Tematica propusă pentru conferință!

Abordarea relației dintre calitatea vieții profesionale a medicilor și calitatea serviciilor medicale are la bază ipoteza (confirmată de câteva studii) că nivelul redus al calității vieții profesionale are un impact negativ asupra calității serviciilor medicale. Cu alte cuvinte, creșterea calității serviciilor medicale are drept condiție esențială creșterea calității vieții profesionale a lucrătorilor din sănătate. continuarea aici

?Relația dintre rolul și statusul social al medicilor în societatea românească
Despre profesia de medic și sacrificiul personal

Faptul-de-a-fi-medic face parte din formele contemporane de sacrificiu. Însă, deoarece acest gen de sacrificiu nu se petrece dintr-o dată, în mari bătălii sau evenimente publice asupra cărora istoria ne-a învățat să fim atenți, ci de-a lungul unei vieți, zi de zi, ratăm atât prezența cât și semnificația unui astfel de sacrificiu. Suplimentar, faptul că medicul lucrează într-un sistem în care sacrificiul salariaților tinde să fie generalizat (a se vedea situația miilor de ore suplimentare neplătite ale asistenților medicali, supraîncărcarea cu sarcini de serviciu a tuturor salariaților etc.) tinde să situeze acest sacrificiu într-o zonă a firescului, anulându-i aspectul excepțional.

Medicii sunt oameni a căror viață de familie se orientează obligatoriu în funcție de viața profesională, preluându-i temporalitatea-i specifică, reușitele și eșecurile, eforturile, spaimele și bucuriile.

Imaginați-vă că timp de 30-40 de ani sunteți plecați de acasă 5 zile pe lună! Acesta este numărul mediu de gărzi efectuate de un medic într-o lună, 5. În 30 de ani se adună 1800 de zile de gardă, adică echivalentul a cca. 5 ani. Este vorba de 5 ani lucrați zi de zi timp de 24 de ore/zi (sau 7 ani raportat la programul normal de lucru). Dacă vom lua în considerare durata normală a vieții profesionale, ținând cont că gărzile încep odată cu rezidențiatul, utilizând aceeași medie ajungem la 6,5 ani de gărzi, adică de lucru 24 de ore. Se adaugă, evident, cele 7 ore/zi aferente programului normal de lucru și miile de ore de studiu, toate întregind dimensiunea sacrificiului personal. Evident că lucrurile tind să pălească în momentul în care lucrezi alături de asistente care ajung să facă cca. 3240 de ture de noapte într-o viață profesională (echivalentul a 8,8 ani lucrați zi de zi în ture de noapte sau 12,7 ani raportat la programul normal de lucru). În momentul în care faptul de-a lipsi din sânul familiei atâtea nopți, weekenduri și zile de sărbătoare nenumărate este împărtășit de toți ce cu care lucrezi, normalitatea tinde să capete alte contururi. Trebuie însă să observăm toate sacrificiile, fie și sub forma acestor statistici brute.

Medicina este profesia cu durata de inițiere cea mai mare și cu caznele cele mai complicate (e drept, unele sunt adăugate de proprii colegi). Până ajunge un medic „în pâine” trebuie să parcurgă o perioadă de inițiere de cca. 10-15 ani, caracterizată de ore de lucru peste durata normală a unui contract, dublate de studiul la domiciliul. După perioada de inițiere dacă medicul vrea să facă performanță trebuie să păstreze același regim de muncă și de studiu. Nu numai că orele de studiu nu-i sunt incluse în programul de muncă dar nici acesta din urmă nu-i este plătit în întregime.

Pentru un medic bun (și avem foarte mulți medici buni) un caz nu se încheie odată cu programul de lucru, el fiind luat cumva de medic acasă. Cu cât cazul este mai dificil și medicul mai dedicat cu atât el se inserează mai mult în afectivitatea și mentalul medicului, intrând efectiv în viața acestuia.

Sigur că nu toți medicii sunt nemaipomeniți. Ba chiar există și unii care dau rateuri, fapt care se înscrie în curba comportamentului oricărui grup demografic. Putem întâlni uneori medici cu comportamente nepotrivite față de cei cu care lucrează, față de pacienți și chiar față de propria profesie. Însă chiar și banalitatea profesională ascunde în spatele ei un efort mai mare decât efortul mediu din cea mai mare parte a profesiilor. Suplimentar, pe unii medici nu-i lăsăm noi, ca societate, să fie nemaipomeniți, forțându-i cumva către modalități de recunoaștere care pun în scenă comportamente nepotrivite.

Teoria culpei sistemului în determinarea majorității comportamentelor nepotrivite este una care încă nu are suficientă priză în analiza sistemului românesc de sănătate. Ea include presiunea societății pentru a fi într-un anume fel (când societatea nu recunoaște sacrificiul, cei care-l pun în practică tind să-și creeze propriile forme de recompensă), presiunea colegilor pentru a se încadra într-un anume mod de afirmare, toleranța celorlalți față de anumite comportamente, deficitul de proceduri, tendințele neo-feudale ce caracterizează pe alocuri sistemul, comportamentul unora dintre pacienți etc.

Indiferența opiniei publice față de acest tip de sacrificiu, dusă uneori până la totală nerecunoștință (cum altfel putem numi tendința de a pune în dezbaterea publică în special exemplele negative?), face parte și ea din presiunea sub care trebuie să lucreze medicii. Este aproape explicabilă o anumită deformare a comportamentului în momentul în care începi să observi că pacienții încep să te privească suspicios încă din momentul în care se prezintă la medic. Resentimentele a priori ale pacienților (induse și de imaginea negativă sub care tinde să fie așezat întregul corp medical în mass-media) blochează de multe ori comportamentul deontologic, contribuind și ele la presiunea sub care medicul trebuie să-și desfășoare activitatea.

Deficitul resurselor de investigație și tratament îngreunează în mod proporțional eforturile medicului, acesta lucrând cu spaima de a nu greși; erorile sunt de multe ori vizibile imediat și greu reparabile.

Scriu despre medicul normal, despre comportamentul deontologic, lăsând cititorii să aprecieze măsura și cazurile în care acesta se aplică. Este suficient însă să constatăm că normalitatea în domeniu presupune un efort uriaș, asimilabil cu sacrificiul.

Pentru a afla una din dimensiunile muncii medicilor, respectiv timpul de muncă, recomand studiul pe care l-am dat publicității, acesta putând fi găsit aici. sursa: viorel-rotila.ro

Statutul social al medicului
Identitatea socială a unui grup sau a practicanţilor unei profesii este dată de rolul social al acestora, de importanţa acelui rol. Din acest punct de vedere, medicii sunt, .. continuarea aici  http://www.viata-medicala.ro/Statutul-social-al-medicului.html*articleID_6404-dArt.html
?Destinul profesiei de medic în România
?Principii de reformă ale activității medicului
?Relația medic-pacient în contextul actual
?Salarizarea medicului – modele și nivele. Ce înseamnă un salariul decent pentru un medic?
Negocierea creșterii salariilor cu 25% - obiectul negocierilor din perspectiva apărării intereselor medicilor: Vizualizează aici
Identificarea surselor de finanțare ce au permis creșterea salariilor(poziție publică 9.03.2015): Vizualizează aici
Propuneri privitoare la salarizarea medicilor, adresate:
Ministerului Muncii Vizualizează aici
Ministerului Sănătății Vizualizează aici
Un raport asupra negocierilor: Vizualizează aici
Studiu privind sistemul de salarizare din Sănătate în România. Analiză de caz: salarizarea în funcție de performanță (2013): Vizualizează aici
?Legalizarea plăților informale
Expunerea de motive la proiectul de lege Vizualizează aici
Proiectul de lege, forma inițială Vizualizează aici
Poziție oficială referitoare la legalizarea plăților informale Vizualizează aici
?Situația juridică a gărzilor din afara programului normal de muncă. Soluții și acțiuni
Memoriul privind situația medicilor care fac gărzi, adresat ministrului Sănătății (18.02.2015) Vizualizează aici
Răspunsul Ministerului Sănătății privitor la problema gărzilor: Vizualizează aici
O abordarea problemei gărzilor medicilor (14.X.2014): Vizualizează aici
Studiu asupra timpului de muncă în sectorul sanitar din România. Analiză de caz: gărzile medicilor (2013) Vizualizează aici
Numărul solicitărilor argumentate și înaintate reprezentanților Guvernului indică indiferența acestora față de situația de muncă forțată căreia îi sunt victime medicii.
Medicii din România sunt „condamnați” la muncă forțată  Vizualizează aici
?Reforma finanțării sistemului de sănătate

Deficitul financiar

Principala problemă a sistemului sanitar o constituie deficitul financiar, adică lipsa fondurilor necesare pentru a trata în mod onorabil cetățenii. Având în vedere că suntem o țară săracă un anumit nivel al deficitului este firesc (asta înseamnă că ne permitem un nivel mai redus de servicii de sănătate decât o țară bogată). Problema o constituie însă faptul că există un deficit financiar și raportat la nivelul nostru de sărăcie, fapt evident atunci când comparăm cheltuielile pentru sănătate din România cu cele din alte state în procente din PIB. Altfel spus, printr-o decizie nu se știe de cine luată, România este cel mai puțin preocupată de sănătatea propriei populații din toată Uniunea Europeană.

Penuria de consumabile și medicamente (ce este dublată de o lipsă tot mai accentuată a personalului medical) are drept principală cauză deficitul de finanțare, restul cauzelor (spre exemplu deficiențele manageriale și cele legislative ) fiind secundare raportat la amploarea problemei.

Dincolo de diferitele declarații mai curând politicianiste privind risipa din sistem rămâne un adevăr trist: prea puțini cetățeni plătesc pentru sănătatea tuturor (așa cum este ea asigurată) iar statul nu vine să compenseze din alte surse acest deficit.

Incompetența managerială, întreținută în bună măsură de mecanismele politice, contribuie și ea uneori la accentuarea deficitelor financiare. Chiar și desele cazuri de manageri competenți nu pot avea rezultate nemaipomenite în condițiile în care dirijarea puținilor bani existenți suferă numeroase contorsiuni politice.

În acest context financiar trist creșterea ponderii asigurărilor de sănătate private poate constitui o parte a soluției pentru actuala stare de finanțare a sistemului de sănătate. Condiția este însă ca ele să aducă o suplimentare a sumelor ce intră în sistemul sanitar.

Bugetul asigurărilor de sănătate se confruntă cu serioase probleme şi în privinţa încasărilor: nu este cunoscut totalul sumelor neîncasate până acum la bugetul asigurărilor sociale de sănătate prin neplată sau reeşalonări (regiile autonome și alte intreprinderi din proprietatea statului par a fi fruntașe la neplata contribuțiilor la bugetul de stat).

Performanţele economiei, şomajul, munca la negru, neachitarea obligaţiilor către fondul de asigurări de sănătate, toate acestea erodează colectarea contribuţiilor, având ca efect direct reducerea cantității și calității serviciilor medicale acordate pacienților.

În consecință, repesctarea regulilor prin plata obligațiilor la bugetul asigurărilor sociale de sănătate consituie una din soluțiile ce trebuie aplicate pentru îmbunătățirea finanțării sistemului (evident, nu singura).

Pentru a putea vorbi de reforma legii sănătății în interesul cetățeanului prima, o măsură urgentă ce trebuie luată este creșterea contribuției la bugetul asigurărilor sociale de sănătate la 7%, atât pentru angajat cât și pentru angajator și, în mod proporțional, pentru restul obligațiilor de plată.

Una din caracteristicile sistemului sanitar actual o reprezintă transferul inechitabil al efectelor crizei pe spinarea pacienților și a familiilor acestora. Reducerea acestei contribuții, mai ales că ea a fost mai mare pentru angajator, a condus la creșterea poverii financiare pentru pacienți, aceștia fiind obligați să suporte din buzunarele proprii sau să plătească cu sănătatea lor angajamentele de scăderea a fiscalității luate de Guvern față de mediul privat și instituțiile financiare mondiale. Efectul direct al reducerii contribuțiilor pentru sănătate l-a constituit creșterea cheltuielilor pe care pacienții sunt nevoiți să le facă în mod direct, aceștia fiind obligați să cumpere tot mai multe materiale și medicamente și să achite alte costuri.

Cred că nu este indicată definirea pachetului de bază fără sporirea finanțării dimensiunii sociale a sistemului sanitar, creșterea contribuțiilor la sănătate fiind prima măsură ce trebuie luată în acest sens. Dincolo de declarațiile politice, stabilirea onestă a pachetului de bază de servicii medicale la actualul nivel de finanțare înseamnă excluderea unui număr important de servicii medicale esențiale, cu impact major asupra sănătății populației.

Bugetul asigurărilor de sănătate se confruntă cu serioase probleme şi în privinţa încasărilor: nu este cunoscut totalul sumelor neîncasate până acum la bugetul asigurărilor sociale de sănătate prin neplată sau reeşalonări. Performanţele economiei, şomajul, munca la negru, neachitarea obligaţiilor către fondul de asigurări de sănătate, toate acestea erodează baza de colectare a contribuţiilor.

Există numeroase disfuncționalități și în ceea ce priveşte administrarea banilor colectaţi pentru sănătate. Deseori banii plătiţi de cetăţeni pentru sănătate au fost folosiţi în alte scopuri decât cele pentru care au fost colectaţi, guvernanţii acoperind diverse găuri bugetare prin intermediul aşa numitului „buget consolidat”. Deficitele bugetare mici negociate cu FMI şi Banca Mondială au fost posibile în bună măsură pe seama „împrumuturilor” din sănătate.

S-a ajuns astfel în situaţia în care guvernanţii, începând cu anul 1999, se fac vinovaţi de săvârşirea infracţiunii de deturnare de fonduri și punerea în pericol a sănătății cetățenilor. Dincolo de guvernanți trebuie să observăm atât complicitatea anumitor organizații chemate să intervină pentru buna funcționare a sistemului: partidele politice (cel puțin când erau în opoziție), instituții ale statului, confederațiile sindicale și patronale (acestea având reprezentanți în Consiliul de administrație al Casei Naționale de Asigurări Sociale de Sănătate și caselor județene), ONG-uri, asociația spitalelor etc., cât și indiferența cetățenilor (de observat că protestele s-au limitat la susținerea dr. Arafat și a sistemului de urgență, fără a fi vehiculate solicitări concrete legate de legea sănătății). Ce vreau să spun este că vina este una împărtășită de multă lume, ajungându-se la un adevărat sistem de forțe situaționale cărora le-au căzut victime în primul rând pacienții și apoi salariații.

Din perspectiva reformei financiare a sistemului sanitar, care este cea mai urgentă și importantă parte a reformei în acest moment, ordinea măsurilor trebuie să fie următoarea:

  • Creșterea finanțării sistemului de asigurări sociale de sănătate
  • Definirea pachetului de bază de servicii medicale
  • Introducerea asigurărilor complementare

În mod sigur și ultimile măsuri sunt indicate, ba chiar necesare; însă insuficiente. De altfel, nu avem date concludente în ceea ce privește gradul de colectare și nu cred că există în ultimii doi ani o diferență semnificativă între colectări și cheltuire (cel puțin în forma care reiese din bugetul național).

Problema de fond rămâne cea a resurelor financiare insuficiente pentru a asigura un nivel rezonabil de servicii medicale în cadrul pachetului de bază.

Fondul de asigurări sociale de sănătate este construit într-o proporție covârșitoare din contribuțiile angajaților și ale angajatorilor. De aici trebuie să pornim pentru a identifica posibilitățile de suplimentare a resurselor.

Putem gândi câteva variante:

a. creșterea nivelului contribuțiilor (cea pe care am propus-o)

b. creșterea numărului angajaților:

-reducerea muncii la negru (estimată la cca 30%, însă fără date certe); nu depinde de noi, ea fiind încercată în mai multe rânduri, cel puțion la nivel declarativ. De altfel, chiar și într-o variantă ideală cred că ar fi insuficient;

- creșterea numărului locurilor de muncă; o soluție care iarăși nu depinde de noi, ci de o strategia națională

- creșterea nvielului salariilor. Asta da soluție ce poate fi aplicată relativ rapid cel puțin pe sistemul bugatar. Nimeni nu a amintit impactul pe care l-a avut reducerea salariilor bugetarilor asupra bugetului asigurărilor sociale de sănătate. Pe zona privată putem vorbi de necesitatea creșterii productivității dar și de nevoia unui alt tip de mentalitate pentru a crește salariile.

c. creșterea „bazei de impozitare”, adică a celor care sunt obligați să plătească contribuții la bugetul asigurărilor sociale de sănătate, luând ca punct de reper nivelul veniturilor sau chiar al averii.

Evident, de partea cealaltă ar trebui să vorbim și de o raționalizare a costurilor. Însă raționalizarea sărăciei în mod sigur nu va da rezultate.

Principiul contributivității

Sunt pentru menținerea principiului contributivității, însă într-o variantă a sa mai socială, care să permită acoperirea tuturor celor care nu se pot ajuta singuri în mod obiectiv (un exemplu stringent: copiii) și combinat (chiar dacă în doze diferite) cu principiul solidarității

Principiul contributivității are câteva avantaje:

- permite într-o bună măsură responsabilizarea cetățenilor pentru propria sănătate (cel puțin în ceea ce privește grija de-a fi asigurat);

- identifică în mod clar sursele de finanțare ale sistemului, permițând acțiuni pentru îmbunătățirea finanțării

- permite constituirea bugetelor afectate (banii colectați pentru sănătate să fie cheltuiți în acest scop), într-o țară în care deturnarea banilor pentru Sănătate constituie regula

- generează un grad ridicat de autonomie a finanțării sănătății față de schimbările și deciziile politice (motiv pentru care adoptarea lui ar necesita o cale specială; spre exemplu prin referendum)

- permite implicarea principalilor contributori la bugetul sănătății (angajatorii și angajații - prin intermediul sindicatelor) în gestionarea fondurilor) îndepărtând banii de principala sursă a corupției - politicaetc.

Despre solidaritate

Solidaritatea în sistemul asigurărilor sociale de sănătate trebuie limitată la un nivel de bază, comun tuturor cetăţenilor, dincolo de care trebuie să intervină alte surse de finanţare, cum ar fi: fondurile pentru accidente de muncă, societăţile de asigurări pentru accidente rutiere, părţile pentru agresiuni etc.

Este necesară degrevarea bugetului asigurărilor sociale de sănătate de o serie întreagă de cheltuieli care ar trebui suportate de părţile care urmează să le precizez, sau chiar de pacienţi (direct sau prin intermediul asigurărilor complementare sau a celor voluntare) în anumite cazuri bine delimitate. Prin aceste modificări se asigură şi responsabilizarea fiecărui asigurat faţă de propria stare de sănătate, faţă de atentarea la starea de sănătate a celorlalţi şi faţă de conduita de urmat în societate.

Un exemplu edificator: nu este normal ca, în baza principiului solidarităţii sociale, din fondul asigurărilor sociale de sănătate să se achite în mod repetat costul tratamentului pacienţilor care se prezintă la spital în stare de ebrietate, având leziuni datorate consumului de alcool. Din păcate, actualul mod de abordare a tratamentului acestui gen de pacienţi constituie o încurajare a acestui comportament antisocial, fiind necesare măsuri care să descurajeze astfel de comportamente.

Cred că este necesar ca în baza unui sistem centralizat de evidenţă (care trebuie implementat și pentru multe alte nevoi, inclusiv fișa electronică a pacientului) pacienţii prezentaţi la spital în stare de ebrietate, având leziuni ca urmare a acestei stări, după înregistrarea a două situaţii de acest gen, să fie obligaţi la plata serviciilor de sănătate primite cu această ocazie (direct sau prin intermediul asigurării suplimentare).

Acest gen de măsuri vor avea drept consecinţă o limitare a cheltuielilor făcute din bugetul asigurărilor sociale de sănătate, cheltuieli care, în situaţia actuală, am putea considera chiar că “finanţează imoralitatea”.

Problema trebuie privită şi din punctul de vedere al pacienţilor oneşti care achită în mod regulat contribuţia la asigurările sociale de sănătate, care nu împovărează acest buget cu cheltuieli de genul celor care vor fi menţionate, dar atunci când se îmbolnăvesc şi au nevoie de o serie întreagă de medicamente şi tratamente se constată că pentru unele, deşi ar fi necesare, nu există bani suficienţi, deoarece au fost cheltuiţi în bună parte pentru tratamentul unor pacienţi din categoria celor avuţi în vedere de aceste modificări. Or, în acest caz, este grav încălcat principiul echităţii sociale.

Modificările propuse au în vedere şi o anumită prescriere a comportamentului pacienţilor în spitale sau alte unitati sanitare, şi chiar la domiciliu, în timpul tratamentului; în situaţiile în care pacientul şi-a înrăutăţit starea de sănătate ca urmare a nerespectării tratamentului prescris, acesta va trebui să suporte plata tratamentului suplimentar.

O schiță a modificărilor ce pot fi aduse este următoarea:

A) Nu beneficiază de plata tratamentului din bugetul asigurărilor sociale de sănătate (ci din alte surse, după cum urmează) următoarele categorii de pacienţi:

1) Pacienţii proveniţi din accidentele rutiere. Spitalizarea şi tratamentul acestor pacienţi vor fi suportate prin intermediul asigurării auto obligatorii (dimensionată corespunzator) şi asigurării personale a conducătorului auto (achitată odată cu asigurarea auto obligatorie) de către societăţile de asigurări. Și la ora actuală asigurarea auto obligatorie acoperă astfel de cheltuieli, însă Casele judeţene de asigurări sociale de sănătate, cele care ar trebui să avanseze în primă instanța banii necesari tratamentului (în cazul pacienților asigurați) și apoi să-i recupereze de la asigurator, nu îşi fac datoria să recupereze aceste sume în totalitate. Ele au căzut în sarcina spitalelor care reușesc într-o mult mai mică măsură recuperarea.

2) Pacienţii agresionaţi. Spitalizarea şi tratamentul acestor pacienţi vor fi suportate de agresor sau de victimă, în funcţie de cui a aparţine vina. Această măsură este prevăzută în Legea asigurărilor sociale de sănătate, însă unităţile sanitare şi Casele judeţene de asigurări sociale de sănătate nu-şi fac datoria de a recupera aceşti bani.

3) Accidentele de muncă, indiferent cui aparţine vina – din fondul special constituit.

B) Pot fi obligaţi să plătească suplimentar (direct sau prin intermediul asigurării suplimentare):

1) Pacienţii automutilaţi începând cu a doua situaţie de acest gen.

2) Pacienţii dificili, cu comportament violent fizic şi/sau verbal repetat în timpul tratamentului, care produc daune repetate

3) Nu beneficiaza de tratament decât contra-cost (direct sau prin intermediul asigurării suplimentare) pacienţii cu tentativă de suicid începând cu cea de-a doua tentativă.

Intrebarea este pertinetă: cum îi definim, în eventualitatea în care am dori să aplicăm aceste reguli? Cum diferențiem agresivitatea socială de cauzele medicale ale agresivității?

Recunosc că diagnosticul diferențial este greu de făcut. Problema care se pune este însă: cum protejăm personalul de agresivitatea socială? Mai mult chiar, cum îl protejăm de agresivitatea patologică din punct de vedere medical? O scurtă căutare pentru această ultimă situație nu m-a condus la niciun rezultat pertinent, personalul fiind expus.

Agresivitatea ne-patologică (adică fără cauză medicală, deoarece agresivitatea poate fi considerată cumva patologică social; sunt însă momente și locuri în care societatea profită exact de agresivitatea unor semeni, gen război, acțiuni în forță ale Poliției etc.) poate fi descoperită printr-o monitorizare a comportamentuli, mai ales în varianta în care se reușește introducerea dosarului electronic.

Experiența în activitate ne arată că putem descoperi relativ ușor o astfel de agresivitate (chiar dacă uneori arbitrar). De altfel, și experiența cotidiană ne furnizează exemple de acest fel, pe care le identificăm pornind de la persoanele pe care le evităm.

Subiectul îl constituie disciplinarea comportamentului pacienților sau celor care-i însoțesc, în sensul evitării agresivității nejustificate. Evident, disfuncționalitățile sistemului nasc deseori agresivități justificate în principiu, chiar dacă deseori sunt îndreptate împotriva celor care nu merită un astfel de comportament.

Este imperios necesară eliminarea a cât mai multe din inechitățile sistemului de asigurări sociale de sănătate, un sistem centrat pe contribuțiile angajatorilor și angajaților, atât în sensul creșterii categoriilor de cetățeni obligați să plătească contribuția cât și în sensul reducerii impunerilor excesive.

Spre exemplu, este necesară reducerea progresivă a contribuției la sănătate a persoanelor care realizează mai multe venituri din salarii, eliminând astfel împovărarea suplimentară a celor care aleg să muncească mai mult. Prin această măsură ar crește gradul de echitate al asigurărilor sociale de sănătate, eliminând parte din abuzurile făcute pe baza principiului solidarității.

Paradoxul sărăciei 

Modelul asigurări sociale + asigurări complementare operează cu presupoziția responsabilității cetățenilor pentru propria sănătate (sau a posibilității de a-i responsabiliza).

O problemă o constituie faptul că șansele ca ea să fie operantă sunt relativ limitate pe actuala mentalitate a poporului și, mai ales, la actualul nivel de dezvoltare economică a țării.

În situația în care o familie trăiește dintr-un singur salariu minim care nu este suficient nici pentru hrană, se mai pune problema responsabilității?

Astfel de cazuri sunt numeroase, responsabilitatea pentru propria sănătate fiind pusă într-o situație paradoxală:

- dacă cetățeanul plătește asigurarea complementară pentru a-și asigura eventualele servicii medicale de care este posibil să aibă nevoie (dar există și probabilitatea de a nu avea nevoie) își periclitează sănătatea prin neasigurarea nevoilor de bază (alimentare, de confort termic etc.);

- dacă își asigură nevoile de bază, având în felul acest grijă de starea actuală a organismului și neputând din această cauză să economisească, atunci își periclitează îngrijirile de sănătate de care este posibil să aibă nevoie.

Este motivul pentru care strategia de acțiune în zona pachetului de bază este definitorie pentru sănătatea populației.

Contriubuția migranților

Funcţionarea sistemului sanitar este afectată atât de migrarea personalului din sistem cât şi de procesul de migraţie existent la nivelul unei întregi ţări.

În România, din cauza situaţiei creată de migraţie, există mari probleme determinate de scăderea numărului de cetăţeni care plătesc contribuţii către Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate. Cea mai mare parte dintre cetăţenii români care lucrează în alte state sunt persoane aflate la vârsta activă de muncă, deseori angajate legal, caz în careplătesc contribuţii la sistemele de asigurări sociale de sănătate ale statelor în care lucrează. Dar, în acelaşi timp, aceste persoane au membri ai familiei care trăiesc în România (o mare parte din ei sunt copii, bătrâni sau persoane care nu lucrează) şi care beneficiază, fără plată, de serviciile Sistemului de Asigurări Sociale de Sănătate.

Putem spune în acest caz că principiul solidarităţii este încălcat, cetăţenii români care lucrează în alte state nefiind solidari nici măcar cu membrii propriei familii (nu din vina lor, ci mai curând din cauza lispei de diligență a statului în fața acestui mecanism de sărăcire a bugetului Casei).

La acest moment putem vorbi pe ansamblul UE de portabilitatea pensiei, dar nu avem un instrument similar pentru celelalte drepturi ce derivă din asigurările sociale.

Considerăm că avem nevoie de instituirea unui Sistem de Asigurări Sociale şi Asigurări Sociale de Sănătate la nivelul întregii Europe. În felul acesta se poate contribui la asigurarea unui echilibru între dreptul cetăţenilor de a se deplasa liber în interiorul UE şi sustenabilitatea sistemelor de sănătate.

Cred că din această perspectivă două soluții sunt posibile

- Constituirea la nivelul UE a unui sistem de asigurări sociale de sănătate centrat pe familie; în felul acesta o parte a contribuţiei plătită de membrul (sau membrii) familie care lucrează în alte state poate să fie orientată către locul în care se află ceilalţi membri ai familiei (care sunt consideraţi asiguraţi, deşi nu plătesc, şi care beneficiază de servicii medicale). În acest context credem că ar trebui dată o definiţie a familiei care să includă ideea că ea are la bază şi principiul solidarităţii. (În actualul context politic modelul este destul de greu de implementat. Ideea unui sistem de sănătate unic la nivel de UE avansată de Președinte nu cred că este prizată în Occident).

- Crearea unui mecanism de compensare între fondurile de asigurări sociale de sănătate din diversele state, care să asigure transferul unor cote din contribuția plătită de lucrătorii români (spre exemplu) în statul în care lucrează către fondul de asigurări sociale de sănătate din România în numele unei solidarități sociale restrânse, respectiv cu membrii propriei familii rămase în țară.

Aplicarea unei adin cele două soluții ar rezolva de fapt una din marile inechități aduse de migrație, în condițiile în care țările bogate atrag lucrători pentru a-și susține propriile sisteme sociale iar statele sărace devin și mai sărace prin plecarea acestei mase de contributori și lăsarea în urma lor doar a beneficiarilor sistemelor sociale.

Asigurările medicale complementare

Definirea pachetului de bază, care pare a fi cerută de toată lumea, dar care are riscurile ei (politice) va lăsa neacoperite (neplătite; neasigurate) o serie de servicii medicale.

Pentru acoperirea acestor servicii la asigurarea de bază, obligatorie, se adaugă o asigurare, sau asigurări suplimentare (complementare) care trebuie să vină în completarea pachetului de bază. Altfel spus, cetățenii care doresc să se asigure pentru diferența rămasă neacoperită de sistemul public de asigurare (asigurările sociale de sănătate) vor trebui să se asigure suplimentar.

Evident, acoperirea acestor costuri suplimentare (suplimentare pachetului de bază) poate fi făcută și din buzunar (există câteva state din Europa care practică acest sistem). Motiv pentru care în cazul serviciilor care nu intră în asigurarea de bază poate fi folosită și coplata, returnată ulterior (sau nu, dacă cetățeanul nu este asigurat complementar) asigurarea complementară. Cred însă că sistemul plății din buzunar și rambursată ulterior din asiguratorul complementar trebuie să constituie o excepție din mai multe motive: cetățenii pot să nu aibă la dispoziție numerarul necesar, cineva specializat trebuie să valideze serviciile furnizate înainte de a fi plătite (altfel cetățeanul riscă să plătească din buzunar și să nu primească banii înapoi de la asigurator deoarece acesta din urmă consideră că unele servicii nu au fost necesare) etc.

În acest caz este respectată şi libertatea opţiunilor (conform modelului american), dar aceasta este limitată la asigurarea complementară. Coplata (ce poate fi acoperită prin asigurările complementare sau nu, dacă cetățeanul nu este asigurat) are rolul responsabilizării consumatorului, fiind necesare măsuri de conştientizare a costurilor la consumatori.

Asigurarea complementară ar putea să acopere, în principiu, diferenţa de cca. 30 % din ansamblul cheltuielilor pentru sănătate (estimat la un buget al asigurărilor sociale de sănătate de cca. 5% din PIB).

Pentru asigurările complementare nivelul contribuției va fi dependent și de factorii de risc individuali, societăţile private de asigurări practicând în general o primă de asigurare ajustată la risc. Casele de asigurări de sănătate care încheie asigurările complementare este de preferat să aibă statutul de nonprofit, aceasta fiind o variantă de reducere a contribuțiilor (prin eliminarea profitului).

Discuția este și aici mai complicată, societățile de asigurări mutuale de sănătate putând ajunge la costuri mult mai mari (deci și la nivele mult mai mari de contribuție pe care trebuie să le plătească cetățeanul) dacă nu dau dovadă de diligență și nu controlează serviciile și costurile furnizorilor. Teoria economică sugerează că interesul pentru profit crește diligența, putând funcționa chiar în profitul asiguraților (aceștia putând fie să plătească mai puțin fie să beneficieze de servicii mai multe sau de calitate mai bună) în condiții concurențiale.

Suplimentar, indiferent de forma de organizare a societăților de asigurări nivelul contribuției care trebuie plătită acestora mai depinde de o serie de factori, dintre care numărul de asigurați este unul din cei mai importanți, existând în principiu o relație invers proporțională între costul asigurării și numărul de asigurați. Altfel spus, cu cât numărul asiguraților este mai mare cu atât este mai ușor de a reduce costul asigurării și invers.

Pentru contribuţiile la asigurările complementare de sănătate poliţele pot fi cumpărate de către angajator, ca poliţe de grup, sau individual. Angajatorul poate contribui parţial sau în totalitate la plata asigurării complementare, parte din contribuţie scăzându-se din impozitul datorat. De observat că proiectul de lege anterior lua în considerare limitarea deductibilității acestor sume la 300 euro anual, sumă pe care-o consider mult prea mică pentru stimularea acestui tip de investiție în sănătatea proprie.

Suplimentar, pentru a sprijini aspectul social, pentru cei săraci pot fi acordate subvenţii din diferite fonduri pentru primele de asigurare la asigurarea complementară.

Şi în cazul asigurărilor suplimentare poate fi practicată echilibrarea riscurilor financiare între diferitele scheme de asigurări şi asigurarea echităţii distribuţiei fondurilor conform nevoilor populaţiei asigurate.

Acest sistem mixt are câteva avantaje esențiale:

- are la bază o abordare onestă a costurilor îngrijirilor medicale, pornind de la recunoașterea deficitului actual de finanțare

- asigură finanțarea concretă a serviciilor medicale, mobilizând sume suplimentare de pe piată

- combină dimensiunea socială cu responsabilizarea cetățeanului pentru propria sănătate

- introduce în piață un segment privat suficient de consistent pentru a impulsiona creșterea calității servicilor medicale

Pachetul de bază

Definirea pachetului de bază de servicii medicale este una deosebit de grea (și riscantă din punct de vedere politic dacă se face la actualul nivel de finanțare al sistemului).

Pachetul minim de servicii medicale constituie acele servicii medicale acordate pacienților care nu sunt asigurați în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. În principiu este vorba de tratamentul de urgență și de tratamentele acordate în cadrul unor programe.

Costul acestor îngrijiri ar trebui suportat de la bugetul de stat, făcând parte din programul social.

La ora actuală însă se abuzează de principiul solidarității, costul acestor servicii fiind asigurat de la bugetul Casei. Ceea ce înseamnă că tratamentul celor neasigurați este acordat din banii plătiți de cei care contribuie la fondul asigurărilor sociale de sănătate, diluându-le resursele; adică tratamentul cazurilor sociale este făcut cumva în dauna celor asigurați (dacă ne gândim că le sunt diluate resursele). Mai trist decât atât, unii pacienți neasigurați intră ca urgențe (uneori sunt definiți forțat ca urgențe) și sunt tratați în continuare ca urgențe până la vindecare (fie prin compasiunea celor care-i tratează, fie prin cointeresarea financiară a acestora), consumând și mai mult din resursele celor asigurați.

De altfel, și societatea a dovedit multă vreme o neînțelegere gravă a problemelor, ce figura deseori sub formula: pacientul a fost aruncat în stradă. Să ne amintim numeroasele cazuri de presă în acest sens. Toate aceste manifestări au constituit o presiune constantă asupra spitalelor și medicilor curanți de a nu aplica prevederile legale și contractuale (mă refer aici în special la Contractul cadru și normele la acesta) deoarece erau considerați culpabili. În joc a fost întotdeauna o incapacitate a statului de a rezolva cazurile sociale (chiar și în timpul unor guvernări pretinse de stânga) și duplicitatea guvernanților care au forțat continuu sistemul sanitar de a rezolva astfel de cazuri sociale în dauna contributorilor la sistemul asigurărilor sociale de sănătate (să ne amintim că orice ban cheltuit în plus, adică pentru persoane neasigurate sau pentru cheltuieli sociale, înseamnă de fapt servicii mai puține pentru pacienții asigurați).

Să nu înțelegem că cei neasigurați n-ar trebui tratați la nivelul pachetului minim. Suntem un stat social într-o Europă socială și trebuie să ne îngrijim de acest aspect. De altfel, el dă seama și de umanitate unui sistem sanitar și al unei nații. Singura problemă este că ar trebui suportate costurile acestor tratamente din bugetul statului (un buget social - cum ar fi bugetul asigurărilor sociale).

În rândurile de mai jos voi face referire critică la materialele pe care Ministerul Sănătății le prezintă organizațiilor invitate la dezbaterea pe tema unui nou proiect al legii sănătății, materiale prezentate sub titlul: Informare referitoare la revizuirea pachetului de bază

(Materialul poate fi lecturat la adresa: www.cercetare-sociala.ro/noua-lege-a-san...aionaleinstituionale  )

Raportat la Informarea/argumentare pe care-o face Ministerul Sănătății referitor la revizuirea pachetului de bază de servicii medicale consider următoarele:

- „Evaluarea rezonabilă economico-financiară” riscă să însemne o abordare nerezonabilă din perspectiva interesului pentru starea de sănătate a cetățenilor.

- Măsurile privitoare la finanțarea și organizarea sistemului nu trebuie să aibă ca obiectiv asigurarea echilibrului între venituri și cheltuieli (care reprezintă o abordare pur contabilă a sistemului de sănătate), ci creștere finanțării sistemului corelată cu o creștere semnificativă a calității serviciilor medicale acordate pacienților.

- Revizuirea pachetului de bază de servicii medicale trebuie să se desfășoare concomitent atât cu introducerea asigurărilor complementare (și cu sprijinul statului pentru un grad cât mai ridicat de accesibilitate a acestora, inclusiv prin deduceri fiscale semnificative) cât și cu creșterea finanțării sistemului de asigurări sociale de sănătate.

În ceea ce privește măsurile propuse sunt necesare următoarele observații:

I. Măsurile implementabile rapid:

1. Limitarea sau excluderea decontării unor medicamente:

- Punctele c) și d) sunt mai mult decât problematice în ceea ce privește o abordare bioetică față de cetățeni, semnificația lor fiind una tristă, asumată înainte de orice dezbatere etică pe această temă în urma căreia să rezulte principii de prioritizare.

2. Revizuirea duratelor de spitalizare pentru diferitele grupe de diagnostice:

- Analiza comparativă nu ține cont de câteva variabile esențiale în ceea ce privește condițiile din Marea Britanie raportat la cele din România, cum ar fi:

o Nivelul de dezvoltare al tratamentului intensiv din Marea Britanie și resursele alocate, care conduc la un risc mult mai scăzut de complicații;

o Sistemul de supraveghere în perioada post-spitalizare existent în Marea Britanie (și inexistent în România);

o Nivelul de civilizație din Marea Britanie, care conduce la riscuri mult mai mici de complicații intervenite odată cu deplasarea la domiciliu (să ne gândim spre exemplu la faptul că România are cel mai mare procent de gospodării fără apă curentă și canalizare din UE).

- Rezultatul propus îl constituie reducerea numărului de paturi (adică reducerea de unități sanitare) în condițiile în care:

o Deja am asistat la o reducere semnificativă a numărului de spitale, afectând principiul proximității;

o Reducerea numărului de paturi nu este corelată cu refacerea normativelor de personal în sensul creșterii numărului de salariați nr./de paturi (medici, asistenți dar și personal TESA) astfel încât să fie posibil un tratament intensiv. De fapt, nu este propusă nicio măsură pe linia de personal care să susțină această modificare radicală a sistemului.

II. Măsurile implementabile pe termen mediu:

2. Creșterea sumelor alocate pentru medicina primară trebuie să fie corelativă creșterii cantității și calității serviciilor medicale alocate astfel încât medicina primară să preia o mare parte din cazurile care încarcă inutil unitățile sanitare. Or, acest lucru nu este posibil decât prin îmbunătățirea capacității de diagnostic a cabinetelor de medicină primară, prin crearea unor centre de diagnostic și tratament care să pună aceste cabinete în rețea și să le ofere suport de specialitate, prin prinderea în această rețea a cabinetelor de specialitate (marea majoritate aflate în regim privat) recurgând la rentabilizarea contractelor acestora cu Casa, prin regândirea interfeței dintre medicina primară și spitale, respectiv rețeaua de ambulatorii de specialitatea. Sunt doar câteva exemple de măsuri ce trebuie întreprinse pentru a reclădi încrederea populației în medicina primară, pentru a-i creștere adresabilitatea și eficiența.

III. Măsurile implementabile pe termen mediu și lung

1. Continuarea procesului de elaborare a ghidurilor clinice, protocoalelor terapeutice și elaborarea traseelor clinice constituie o măsură bună, necesară, care nu este însă abordată la modul cel mai potrivit, deoarece nu finanțarea acestei activități este principala problemă, ci acordul specialiștilor pe temele specifice acestor mecanisme de diagnostic și tratament. Indicarea insuficienței sau chiar absenței acestor mecanisme de către Ministerul Sănătății echivalează cu invocarea propriei turpitudini, deoarece este evidentă și o incapacitatea instituțională în formă continuată a Ministerului Sănătății de a coordona și impune stabilirea acestor mecanisme la termen fixe, având în vedere că organismele care trebuie să se ocupe de aceste activități sunt fie în subordinea sa directă (comisiile de specialitate) fie sub controlul său instituțional (organismele profesionale). Într-o formă voit simplificată, am putea spune că este vorba doar de a traduce în limba română ceea ce au făcut alții deja și de a adapta la patologia specifică poporului român și mai ales la posibilitățile financiare ale acestui popor.

2. Revizuirea sistemului DRG trebuie de fapt să vizeze în special trei direcții principale:

a. Adaptarea costurilor tratamentelor și procedurilor medicale la costurile de piață (reale, nu la cele „discret” umflate de diferiții furnizori).

b. Introducerea mecanismelor de control care să elimine procedurile de „optimizare” practicate de unii furnizori de servicii medicale, care șuntează astfel mecanismele concurențiale de piață punând în dificultate „naivii” care raportează corect.

c. Crearea unei categorii de profesioniști în domeniu care să-și desfășoare activitatea în unitățile sanitare, asigurând astfel aplicarea uniformă a procesului de raportare.

Principalul element ce trebuie luat în considerare în ceea ce privește pachetul de bază de servicii medicale este că cu cât nivelul de finanțare la sistemului de asigurări sociale de sănătate este mai mic cu atât serviciile neacoperite vor fi mai multe. Altfel spus, la nivelul actual de finanțare al sistemului de asigurări sociale de sănătate dacă se introduce plata furnizorilor de servicii medicale la nivelul costurilor de piață alea acestora, am fi sigur uimiți și speriați de cât de puține servicii ne-ar putea fi acordate în mod concret (luând în considerare media cazurilor din ultimii 5 ani ca bază de calcul) dacă stabilim un standard minim de calitate.

De observat că cu cât avem pretenția la standarde mai mari de tratament (fie și numai dacă vorbim de îmbunătățirea condițiilor de cazare) cu atât numărul și tipul serviciilor medicale din pachetul de bază vor fi mai reduse. Altfel spus, la ora actuală sistemul reușește să creeze iluzia unei acoperiri totale și prin standardul foarte redus al calității serviciilor medicale prestate.

Acest nivel extrem de redus la standardelor constituie unul din motivele pentru care la ora actuală nu pot fi implementate protocoalele și ghidurile de practică, deoarece există riscul ca ele să indice de fapt proceduri pentru care nu sunt bani (sau, mai trist și inechitabil, se găsesc bani doar pentru unii pacienți).

Suplimentar, reiau aici ceea ce am spus și în altă rubrică a acestui forum legat de subiect:

Stabilirea pachetului de bază de servicii medicale este posibilă abia după:

1. Stabilirea surselor de finanțare ale bugetului asigurărilor sociale de sănătate; evident, se va face din contribuții, dar trebuie stabilită întinderea obligației de plată a contribuției la acest buget precum și nivelul contribuției (spre exemplu, nu cred că trebuie să ne raportăm musai la actualul nivel al contribuției angajator-angajat, putând lua în calcul și posibilitatea revenirii la nivelul existent în urmă cu cca. 3 ani);

2. Estimarea bugetului anual al fondului, pentru a indentifica sumele disponibile;

3. Estimarea nivelului de servici medicale ce vor fi acordate într-un an de zile. Aici putem merge pe modelul pe care casa îl aplică cu spitalele (estimarea serviciilor pe ultimii 5 ani) care însă trebuie completat cu o serie de variabile care să țină cont cel puțin de următoarele elemente (doar cu caracter de exemplu): un factor de ponderare care să elimine din ecuație internările care nu erau necesare (un model matematic ar putea fi construit cu ajutorul Scolii Nationale de Management, care are o viziune nai clara asupra sistemului DRG și ceea ce ascunde el), eliminarea acelor internări care ab inițio nu ar fi necesare (cazurile ce nu necesită internare), eliminarea dublelor raportări (ex. spitalelor tampon, care fac de fapt doar servicii de triere) etc.

4. Estimarea costurilor fiecărui tip de intervenție/tratament la nivelul costurilor de piață pentru fiecare din resursele utilizate: medicamente, materiale sanitare, cheltuieli de personal, cheltuieli administrative etc.

Sunt doar câteva elemente necesare pentru un model posibil.

Creșterea contribuțiilor

Colectarea fondurilor suficiente pentru a finanţa serviciile medicale de bază a populației constituie o măsură ce trebuie luată de urgență.

Având în vedere situaţia actuală a sistemului sanitar şi starea de sănătate a populaţiei, este necesară modificarea prevederilor legale care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate, astfel încât cheltuielile (oficiale) pentru sănătate să crească la cel puţin 6% din PIB anul acesta și 8,5% din PIB în maxim 3 ani.

Un studiu realizat în statele occidentale arată că publicul preferă în proporţie de 70% să contribuie mai mult decât să se reducă pachetul de beneficii. Situația pare a fi similară și în România dacă analizăm cazul plăților informale și estimăm nivelul acestora. Faptul că fiecare din noi suntem dispuși să plătim mai mult în momentul în care ajungem pacienți (sau cineva apropiat nouă este în acestă situați) pentru a suplimenta lipsurile sistemului indică o formă de grijă față de propria sănătate (chiar dacă uneori pe model pompieristic) și disponibilitatea (măcar teoretică) de a plăti pentru a ne asigura suplimentar (de fapt complementar).

Situația actuală este următoarea: contribuţiile mai puţine şi colectate de la o mică parte a cetăţenilor conduc la posibilitatea de a garanta foarte puţine servicii medicale pentru toţi, şi de calitate scăzută, cetăţenii urmând să suporte o mare parte din costuri direct din buzunar (cum se întâmplă la ora actuală) în timp ce creşterea contribuţiilor (o variantă pe care nici măcar opoziția nu vrea s-o ia în calcul) crează posibilitatea creşterii numărului serviciilor medicale garantate pentru toţi (adică un nivel relativ ridicat al pachetului de bază), precum şi creşterea calităţii, având şi avantajul că pacienţii nu trebuie să mai plătească direct din buzunar o parte din serviciile medicale.

Având în vedere faptul că şi în eventualitatea unei creşteri cu câteva procente a contribuţiei individuale (angajați - angajatori) la fondul asigurărilor de sănătate nu ar rezolva în mod categoric problema, trebuie stabilită o schemă de asigurări adaptată la situaţia existentă.

În acest sens este necesară implementarea unui sistem mixt de plată a serviciilor medicale, asemănător modelulului francez, care ar realiza un echilibru între solidaritatea colectivă şi responsabilitatea individuală. Asta înseamnă eficentizarea sistemului public (atât pe partea de colectare a banilor cât și pe cea de cheltuire a lor) și introducerea în mod complementar a asigurărilor private de sănătate,oferind astfel posibilitatea tuturor cetățenilor să se asigure pentru serviciile medicale pe care sistemul public nu le poate acoperi.

În acelaşi timp, este imperios necesară realizarea unei bune colectări precum şi lărgirea bazei de impozitare pentru sistemul asigurărilor sociale de sănătate, astfel încât pentru fiecare cetăţean la fondul asigurărilor sociale de sănătate să fie vărsată o sumă prin contribuţie persoanlă (și de la angajator în cazul salariaților) sau din diversele bugete. De altfel, trebuie remarcat că măsurile propuse în acest sens de proiectul de lege propus de comisia prezidențială acoperă aceste necesități, cu câteva modificări (spre în cazul copiilor care nu au niciunul din părinți asigurați pentru care este necesară plata din alte surse, copiii trebuind indiscutabil să beneficieze de asigurare indiferent de condiții).

Este astfel necesară existenţa a două sisteme, complementare, de asigurări de sănătate:

a) O asigurare obligatorie, la fondul căreia să contribuie toţi cetăţenii ţării, şi care să ofere un pachet de servicii de bază stabilit în funcţie de ceea ce bugetul acestui fond îşi permite. Vorbim în acest caz de sistemul asigurărilor sociale de sănătate care trebuie să rămână în sistem public (și cumva în afara controlului politic al executivului, respectiv autonom).

b) Un sistem de asigurări suplimentare (complementare), facultative în principiu, care să vină în completarea pachetului de servicii de bază.

Problema de fond rămâne cea a resurelor financiare insuficiente pentru a asigura un nivel rezonabil de servicii medicale în cadrul pachetului de bază.

Fondul de asigurări sociale de sănătate este construit într-o proporție covârșitoare din contribuțiile angajaților și ale angajatorilor. De aici trebuie să pornim pentru a identifica posibilitățile de suplimentare a resurselor.

Putem gândi câteva variante:

a. creșterea nivelului contribuțiilor (am propus 7% pentru angajați și 7% pentru angajatori)

b. creșterea numărului angajaților:

-reducerea muncii la negru (estimată la cca 30%, însă fără date certe); nu depinde de noi, ea fiind încercată în mai multe rânduri, cel puțion la nivel declarativ. De altfel, chiar și într-o variantă ideală cred că ar fi insuficient;

- creșterea numărului locurilor de muncă; o soluție care iarăși nu depinde de noi, ci de o strategia națională

- creșterea nvielului salariilor. Asta da soluție ce poate fi aplicată relativ rapid cel puțin pe sistemul bugatar. Nimeni nu a amintit impactul pe care l-a avut reducerea salariilor bugetarilor asupra bugetului asigurărilor sociale de sănătate. Pe zona privată putem vorbi de necesitatea creșterii productivității dar și de nevoia unui alt tip de mentalitate pentru a crește salariile.

c. creșterea „bazei de impozitare”, adică a celor care sunt obligați să plătească contribuții la bugetul asigurărilor sociale de sănătate, luând ca punct de reper nivelul veniturilor sau chiar al averii.

Având în vedere diferitele poziții oficiale legate de problemele sistemului sanitar și interesul general ca dezbaterile să identifice adevăratele probleme și soluțiile cele mai oportune, consider că însăși ecuația în care se încearcă turnarea situației este greșită:

Nu:

cât de multe cazuri putem trata cu banii pe care-i avem, reducând cât putem cantitatea și calitatea serviciilor medicale, (inclusiv pe cele inutile)

Ci:

cât de mulți bani putem strânge pentru finanțarea sistemului sanitar (prima necunoscută) și cât de mulți pacienți putem trata cu toți banii pe care-i putem strânge și la ce nivel al tratamentului, completată cu următoarele condiții:

- crescând calitatea serviciile medicale acordate pacienților;

- reducând în limite rezonabile cantitatea serviciilor medicale acordate în spitale;

- crescând cantitatea și calitate serviciilor medicale acordate de către medicina primară, inclusiv pre-spitalizare și post-spitalizare;

- responsabilizând suplimentar cetățenii pentru propria lor sănătate

- reducând la maximum posibil pierderile financiare ale sistemului gestionate în mare parte politic.

Risipa

În lipsa unui sistem eficient de protecţie socială deseori spitalele au fost folosite pentru a asigura sprijin diverselor categorii sociale defavorizate, fiind frecvente situaţiile în care pacienţii fără cămin stau în spitale perioade îndelungate, mai ales pe timpul iernii, deoarece nu au unde să fie trimişi.

Partea neplăcută este că s-a tot vorbit de transformarea unor spitale în centre sociale, însă fără a se asigura o finanțare adecvată pentru această componentă a protecției sociale (a se vedea în acest sens legea asistenței sociale). Faptul că Puterea a asumat deschis intenția de desființare a statului social (sub pretenția inadecvată că asistăm chiar la dispariția Europei sociale) dovedește că intenția inițială a fost doar aceea de a desființa din unitățile sanitare.

Nu știu în ce măsură este parte a unei strategii de atacare a mediului public în favoarea celui privat (ceva adevăr poate exista în acest sens, mai ales dacă ne gândim la unele orientări din proiectul inițial de lege) și în ce măsură este vorba de o strategie de restructurare cu bună intenție a sistemului. Cert este că parte din acțiuni au fost inițiate și la indicațiile/presiunea FMI care evident nu are un interes deosebit în asigurarea unor servicii cat mai complexe cetățenilor dacă ele includ costuri publice mari.

Acoperirea funcţiilor sociale ale sistemului trebuie realizată prin intermediul programelor guvernamentale şi prin instituţii specifice, nu cu ajutorul spitalelor şi pe baza banilor colectaţi de la cetăţeni pentru sănătate.

Suplimentar, după atâtea măsuri de dreapta n-ar fi rău să constatăm mai multă implicare în zona socială din partea mediului privat, a noilor îmbogățiți (unii predominant prin afaceri cu statul) și creșterea rolului Bisericii.

Fără locuri în care să fie transferați amărâții managerii spitalelor vor fi continuu sub presiunea oprobiului public exprimat sub forma „l-au aruncat în stradă”, fiind obligați să asume creșterea costurilor de tema opiniei publice și a mass-media.

Raționalizarea

Tratamentul pacienților ar trebuie să includă ceea ce este necesar şi la zi; acest lucru nu se întâmplă la ora actuală în principal datorită faptului că serviciile medicale nu pot fi finanţate la acest nivel.

Suntem în situaţia unui conflict sever între resursele limitate de care dispune sistemul sanitar şi nevoile de servicii de sănătate ale populaţiei. Acest conflict este rezolvat printr-un sistem de raţionalizare implicită, şi nu unul transparent, aşa cum ar fi normal.

Raţionalizarea implicită încalcă principiile de etică, echitate şi solidaritate, fapt pentru care este necesară o raţionalizare explicită, aplicată însă după ce sunt mobilizate toate resursele posibile pentru finanțarea sistemului.

Raţionalizarea explicită presupune, spre exemplu, renunţarea la plata din bugetul asigurărilor sociale de sănătate a unor servicii medicale ce implică costuri foarte mari pentru a putea fi garantate altele pentru toţi; ar trebui aşadar să stabilim prin lege ce servicii excludem de la finanţare (sau cel puțin principiile după care se fac aceste excluderi).

Raţionalizarea explicită presupune ca societatea să decidă uneori care pacient va trăi şi care va muri. În actualul sistem de raţionalizare implicită acest gen de decizii nu se iau după criterii obiective, ci unii lucrători din sistem, datorită lipsei resurselor, sunt forţaţi să decidă după cum le dictează conştiinţa (din păcate uneori și în funcție de interesele proprii).

Raționalizarea poate fi așadar luată în discuție abia după mobilizarea tuturor resurselor posibile.

Numele generic pentru raționalizare îl constituie pachetul de bază de servicii medicale acordare asiguraților din sistemul social de asigurări de sănătate.

Dacă s-ar reuși definirea pachetului de bază atunci o parte din discriminările existente la ora actuală în sistem ar fi eliminate.

Putem vorbi însă de raționalizare numai în condițiile în care cetățenii au posibilitatea să se asigure suplimentar (voluntar, pe model complementar) pentru a putea beneficia în caz de nevoie și de serviciile medicale care nu sunt asigurate de către sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Pachetul de bază constituie capul de pod necesar pentru ca o asemenea construcție să fie posibilă.

Politizarea sistemului

Principala cauză a risipei o constituie politizarea sistemului dublată (deseori însoțită) de corupția acestuia.

Altfel spus, se pierd mulți bani în interesul unor oameni, deseori gestionari ai sistemului numiți politic.

Apoi, absența protocoalelor de tratament dublată de un control slab al modului de alocare a resurselor de către profesioniști.

Sistemul DRG

Formula prin care se stabilește o corelație între serviciile medicale prestate și banii care trebuie alocați pentru acestea este generată de sistemul DRG - Sistemul de clasificare in grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups - DRG) care reprezinta, asa cum o arata si numele, o schema de clasificare a pacientilor in functie de diagnostic. (informații suplimentare pot fi obținute la adresa:www.drg.ro/index.php?p=drg  ).

Sistemul de plată DRG introdus în ultimii ani are la bază un cost fix care reprezintă media pe ţară a costului unui serviciu, medie care nu a fost calculată, valoarea atribuită fiind fictivă.

De fapt, au fost atribuite valori medii de cost pentru fiecare servicii ţinând cont de banii alocaţi prin buget (şi nu cei colectaţi pentru sănătate) şi nu conform costului real al acelui serviciu sau valorii sale de piaţă.

Spitalele au încercat să se adapteze la acest sistem în primul rând prin îmbunătățirea raportărilor; multe spitale au și acum numeroase probleme, mai ales că de aceste raportări nu se ocupă întotdeauna medicii, așa cum s-a gândit inițial, și nici nu a fost create echipe de profesioniști în domeniul raportării DRG pentru unitățile sanitare, așa cum se întâmplă în Occident, spre exemplu (de observat că nici măcar nu a apărut o profesie în acest sens, deși mai multe organisme private au avut câteva încercări).

Suplimentar, cei „mai isteți” au apelat la diferite tehnici de optimizare a raportărilor (uneori ce au trecut către fals). Acesta este unul din motivele importante de perturbare a sistemului, cei care-l păcălesc luând de fapt din resursele ce se cuvin altora.

Problema costurilor

Costurile reale ale serviciilor prestate de către spitale nu sunt cunoscute, iar costurile medii naţionale sunt subevaluate. Cu precizarea că sunt mai mulți factori care influențează aceste costuri, unii din ei conducând la ivirea unor costuri exagerate. Ex.: achiziții făcute „cu interes”, oferte cu prețuri foarte mari deoarece ofertanții își iau o marjă de risc mare știind că vor recupera greu banii de la unitățile sanitare, incompetență managerială, lipsa protocoalelor de practică medicală ce are drept consecință tratamente haotice, deseori cu costuri mult mai mari decât media etc.

Casele judeţene de asigurări de sănătate impun furnizorilor de servicii medicale încheierea contractului fără ca „negocierea” să aibă o bază economică reală, împingând spitalele într-o continuă criză financiară. La rândul lor spitalele, aplicând dictonul ”Stăpânul zgârcit învață sluga hoață!” lucrează la raportări sau la internări pentru a obține pe această cale cât mai mulți bani. Dacă managerii sunt bine plasați politic încearcă suplimentarea sumelor obținute de la casă sau cel puțin obțin plata la timp. Optimizarea raportărilor pe sistem DRG constituie una din soluțiile curente a calității serviciilor prestate(reală sau fictivă), deci de creștere a costurilor

Trebuie stabilite costurile reale ale serviciilor medicale iar unităţile sanitare trebuie finanţate la nivelul acestor costuri; acolo unde sunt depăşite în mod justificat costurile se impune finanţarea de la bugetul statului. Altfel spus, este necesară stabilirea costurilor reale ale serviciilor medicale prestate în mod rela, pronindu-se de la identificarea elementelor de cost. Însă asta înseamnă și mai multă rigoare din partea spitalelor (fie ele publice sau private), care să aplice protcoalele de practică medicală și să concureze onest pe piață solicitând bani la nivelul unor servicii medicale reale și necesare populației.

„Sistemul șpăgii”

În analiza „sistemului șpăgii” din sănătate putem vorbi de anormalitatea unor situații psihologice la care este expus personalul, ajungându-se la generarea unor comportamente abuzive.

Trebuie să luăm în considerare câteva dimensiuni ale forțelor situaționale care acționează asupra personalului înainte de a-l culpabiliza: nivelul veniturilor (într-o societate centrată pe consum), lipsa resurselor necesare pentru a trata pacienții, absența unor sisteme ierarhice corecte, absența recunoașterii sociale a pregătirii și muncii depuse, rolul social diminuat, umilirea etc.

Ceea ce vreau să spun este că șpaga în sistemul sanitar este un produs al sistemului și nu un rezultat al atitudinii personalului. Este vorba de o cauzalitate multiplă, principalii responsabili fiind cei care gestionează sistemul.

                 

Putem opera întemeiat cu prezumția de nevinovăție în condițiile în care aceeași salariați care erau prinși „în sistemul șpăgii” în sistemul sanitar românesc, odată ajunși în Occident nu au nicio problemă în a se încadra într-o situație de normalitate; mai mult chiar, nu mai doresc să se întoarcă.

De observat că este insuficient abordată la nivel științific presiunea psihică pe care-o exercită prinderea în „sistemul șpăgii” a salariaților, cei mai mulți dintre ei percepând-o drept o situație nefirească, în care sunt captivi (continuă să accepte), dar de care ar dori (în mod implicit sau explicit) să se elibereze.

Raportul dintre nivelul de pregătire, de competență, și gradul de acceptare al „sistemului șpăgii” este invers proporțional; ceea ce conduce la faptul că salariații mai puțin pregătiți sunt cei care doresc continuarea sistemului, deoarece tocmai ei n-ar rezista într-un sistem concurențial normal. Suplimentar, situația este una de disonanță cognitivă, salariații ajungând să producă diferite argumente pentru situațiile în care sunt puși.

Paradoxal, la dezbaterile pe tema noii legi a sănătății participă (și chiar le conduc pe anumite segmente) o bună parte din cei care au gestionat sistemul și până în prezent. În consecință, rezultatul dezbaterilor este destul de probabil să nu aibă rezultatul scontat în condițiile în care lipsesc întrebările esențiale pentru sistem.

A nu se înțelege că aceste observații anulează responsabilitatea individuală (În termenii legalității constituie și ea o soluție, în special atunci când vorbim de cei care ajung să ceara, să condiționeze gestul terapeutic de anumite foloase. Însă în instanță trebuie aduși toți cei care au creat și gestionat acest sistem în ultimii 20 de ani, punând în pericol viețile pacienților și afectând în mod dramatic salariații); însă o nuanțează, deschizând posibilitatea remedierii situației în condițiile în care modificările nu vor surveni prin culpabilizarea personalului, ci mai curând prin indicarea vinovăției sistemului și schimbarea lui. Ca să-l citez pe Philip Zimbardo (Efectul Lucifer) nu merele sunt putrede, ci coșul (adică sistemul).

Nu arestarea celor care primesc șpagă este soluția eficientă, ci schimbarea sistemului care a condus la așa ceva, deci eliminarea „sistemului șpăgii”.

Reforma finanțării sistemului sanitar ar trebui să vizeze două coordonate esențiale:

1. Adiminstrarea asigurărilor sociale de sănătate de către sectorul public (sub controlul societății civile, mai ales de partenerii sociali care sunt principalii contributori la sistem). Asta înseamnă că atât colectarea cât și cheltuirea contribuțiilor la bugetul CNASS trebuie să se facă pe un circuit special, separat de circuitul bugetului de stat. Casa Națională condusă de o Adunarea Generală formată din reprezentanții societății civile, un Consiliu de administrație, compus din partenerii de dialog social (pe model tripartid) și de un director validat de Adunarea generală. Casele județene trebuie conduse de consilii de administrație (componență tripartită) și directori.

Sistemul asigurărilor sociale de sănătate este obligat să-și definească în mod clar și explicit pachetul de servicii medicale de bază (principiile de constituire a acestuia fiind menționate în cadrul legii.

2. Asigurările private, cu caracter voluntar, trebuie să aibă posibilitatea de a funcționa în mod complementar, asigurând servicii suplimentare pachetului de bază. De asemenea, pot fi încheiate inclusiv asigurări voluntare cu caracter parțial substitutiv.

Pachetul de bază

Stabilirea pachetului de bază de servicii medicale este posibilă abia după:

1. Stabilirea surselor de finanțare ale bugetului asigurărilor sociale de sănătate; evident, se va face din contribuții, dar trebuie stabilită întinderea obligației de plată a contribuției la acest buget precum și nivelul contribuției (spre exemplu, nu cred că trebuie să ne raportăm musai la actualul nivel al contribuției angajator-angajat, putând lua în calcul și posibilitatea revenirii la nivelul existent în urmă cu cca. 3 ani);

2. Estimarea bugetului anual al fondului, pentru a indentifica sumele disponibile;

3. Estimarea nivelului de servici medicale ce vor fi acordate într-un an de zile. Aici putem merge pe modelul pe care casa îl aplică cu spitalele (estimarea serviciilor pe ultimii 5 ani) care însă trebuie completat cu o serie de variabile care să țină cont cel puțin de următoarele elemente (doar cu caracter de exemplu): un factor de ponderare care să elimine din ecuație internările care nu erau necesare (un model matematic ar putea fi construit cu ajutorul Scolii Nationale de Management, care are o viziune nai clara asupra sistemului DRG și ceea ce ascunde el), eliminarea acelor internări care ab inițio nu ar fi necesare (cazurile ce nu necesită internare), eliminarea dublelor raportări (ex. spitalelor tampon, care fac de fapt doar servicii de triere) etc.

4. Estimarea costurilor fiecărui tip de intervenție/tratament la nivelul costurilor de piață pentru fiecare din resursele utilizate: medicamente, materiale sanitare, cheltuieli de personal, cheltuieli administrative etc.

Am enumerat doar câteva elemente necesare pentru un model posibil.

Sunt dispuși cetățenii să plătească mai mult? În ce condiții?

Dacă luăm în considerare estimarea privind volumul plăților informale  putem considera că o parte a cetățenilor ar fi dispusă să plătească mai mult pentru asigurările de sănătate pentru a beneficia de servicii mai bune. Problema acestui argument ar fi că mai întâi ar trebui să existe servicii mai bune pentru ca unii cetățeni să plătească mai mult (pentru o asigurare ce vizează tratamentul în România).

În același timp, personalul medical consideră că ar presta servicii mai bune dacă ar fi plătit mai bine și dacă sistemul ar fi finanțat mai bine. Problema, iarăși, o constituie faptul că trebuie mai întâi să vină mai mulți bani către sistem ca serviciile să fie mai bune.

Dacă avem însă în vedere în ceea ce privește plățile informale (șpaga, medicamentele și materialele pentru tratament) că acestea sunt prilejuite de împlinirea evenimentului pentru care cetățeanul ar trebui să se asigure mai mult în noul sistem, deci că românul plătește de fapt atunci când este înghesuit de soartă, nu putem miza prea mult pe această „piață neagră” a plăților pentru servicii medicale.

Întrebarea complementară: Este dispus sa plătească mai mult pentru sănătatea propriilor cetățeni?

În toată această poveste despre creșterea costurilor nu sunt aduse în discuție și alte mecanisme de finanțare, inclusiv din partea statului în ceea ce privește susținerea sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Să nu uităm că este o relație în care toate părțile sunt nemulțumite:

- cetățenii care nu au ajuns pacienți pentru că nu înțeleg pentru ce ar trebui să plătească mai mult (deoarece în final vor trebui să plătească mai mult dacă vor servici medicale mai multe)

- pacienții că nu sunt tratați cum trebuie și că trebuie (deocamdată s-ar părea) să-și cumpere medicamentele și materialele sanitare si sa dea bani personalului; deci oricum trebuie să plătească mai mult

- personalul sanitar că este prost plătit (chiar dacă ceilalți plătesc mai mult) și că ajunge să stea cu mâna întinsă.

Și atunci întrebarea poate fi reformulate în maniera următoare: Pot fi scoși mai mulți bani din această ecuație, sau trebuie să introducem alte necunoscute (surse de venit)?

  

Una din dezbaterile anterioare pe această temă a fost desfășurată tot la Cluj, în anul 2012.

Dezbaterea poate fi urmărită integral aici Vizualizează aici

O abordare strategică a eficientizării modalității de alocare a fondurilor FNUASS pentru a permite creșteri salariale și creșterea finanțării spitalelor (07.04.2015) Vizualizează aici

Propuneri privind funcționarea Comisiei de arbitraj, care pot conduce la stoparea atitudinii discreționare a CNAS față de spitalele publice Vizualizează aici

Observații și propuneri la Contractul Cadru Vizualizează aici

?Este necesară reformarea organismului profesional?! Dacă da, care ar trebui să fie principiile de funcționare?
Punctul de pornire al dezbaterilor îl constituie în primul rând un proiect de lege privind reforma organismului profesional, care poate fi găsit aici
?Ce model al asigurărilor de malpraxis ar trebui implementat în România?

De ce are nevoie România de un sistem de despăgubire a pacienților pentru prejudicii

 

La ora actuală asigurările de malpraxis constituie cea mai rentabilă afacere: în 2012 doar 5% din totalul sumelor încasate de asiguratori au fost plătite ca despăgubiri pacienților. O afacere făcută pe seama sănătății cetățenilor, finanțatorii fără voie fiind salariații din sectorul sanitar.

Însă perdanții principali sunt pacienții. Constituit asemenea asigurărilor auto obligatorii, care garantează despăgubirea altor participanți la trafic în cazul unui accident produs de cel asigurat, sistemul asigurărilor de malpraxis garantează pacienților despăgubirea în cazul în care au fost prejudiciați în cadrul serviciilor medicale de care au beneficiat. În momentul în care asiguratorii nu plătesc despăgubirile, invocând lipsa unor prevederi legale sau prevederile polițelor de asigurare (care sunt pline de excepții) pacienții pierd un drept. Dacă pacienții insistă cu solicitarea despăgubirilor (și dacă instanțele consideră că sunt îndreptățiți la despăgubire; adică, un alt „dacă”), specialistul acuzat trebuie să plătească despăgubirile din buzunarul propriu (sau în solidar cu unitate), constatând cu această ocazie că a fost păcălit de asigurator. Altfel spus, personalul medical este asigurat doar cu numele.

Cum s-a ajuns aici?! Prin simplul fapt că miniștrii Sănătății, unul după altul, împreună cu Comisia de Supraveghere a Asigurărilor (actuala Autoritate de Supraveghere Financiară) și Guvernul, „au uitat” să „umple cu conținut juridic” acest sistem obligatoriu de asigurări. Cu alte cuvinte, sistemul a fost obligatoriu pentru cei care au trebuit să se asigure, plata despăgubirilor rămânând la latitudinea asiguratorilor. Cum nu aveau obligații clar definite, asiguratorii isteți au construit polițele de asigurare pe principiul „smântânirii” (asigurarea unui număr mare de evenimente/incidente cu probabilitate foarte mică de apariție și cu costuri reduse, dublată de excluderea celor frecvente și cu nivel mare al despăgubirilor), unii dintre ei realizând profituri considerabile. În linii mari, situația poate fi pontată  la rubrica „afaceri cu statul”.

Acesta a fost preambulul problemei care mă interesează, respectiv modul de a gândi/legifera un nou sistem, ce trebuie să despăgubească pacienții în cazul în care sunt prejudiciați datorită diagnosticului și tratamentului de care au avut parte. (A nu se confunda cu cetățenii care sunt prejudiciați de modul în care funcționează sistemul sanitar, pentru că atunci ar fi vorba de toți cetățenii României!) Acesta este subiectul proiectului de lege (de fapt proiectul modificării unui capitol din Legea nr. 95/2006) cu titlul Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice, elaborat de Ministerul Sănătății, numit și proiectul legii malpraxis-ului.

Din punctul meu de vedere introducerea unei legi a malpraxis-ului este o alegere greșită, existând o variantă mult mai bună, și anume Sistemul despăgubirii pacienților pentru prejudicii, care funcționează deja în statele nordice. Dacă am indicat țările nordice, este clar vorba de un sistem social-democrat; altfel spus, de o „lege socială a malpraxis-ului” (formularea este contradictorie dar sugestivă). Ideea ar fi că acest domeniu nu trebuie lăsat la îndemâna „neo-liberalismului românesc” (i-am indicat în partea introductivă chipul pe care l-a avut până acum), nefiind încă pregătiți să transformăm și această zonă specială a suferinței în teren de afaceri. Există mai multe studii care pledează în favoarea sistemului despăgubirii pacienților pentru prejudicii, chiar și în literatura americană de specialitate (evident, nu și dacă citim studii făcute de angajații companiilor de asigurări, de avocații din acest domeniu sau de reprezentanții altor poli de interese care au de câștiga în urma sistemului malpraxis).

Există mai multe argumente în favoarea unui astfel de sistem, cel mai simplu fiind cel financiar: un procent cât mai mare posibil din sumele colectate trebuie să se întoarcă direct la pacienți, sub formă de despăgubiri. Argumentul poate fi completat cu altul ce are nuanțe de justiție socială: este suficient că statul nu poate asigura de fiecare dată serviciile medicale promise (las la o parte întrebarea: de câte ori o face?), măcar dreptul la despăgubiri să li-l onoreze.

Ultimul argument deschide de fapt adevărata natură a problemei: corelația dintre calitatea serviciilor medicale garantate de către stat (în calitatea de „coordonator” al asigurărilor sociale de sănătate și al spitalelor publice) și dreptul pacienților la despăgubiri în cazul în care statul, prin reprezentații săi, nu-și onorează obligațiile. Sună a J.J. Rousseau și chiar este, într-un anume sens: sistemul despăgubirii pacienților pentru prejudicii (așa cum funcționează el în țările nordice și nu într-o eventuală variantă „românizată” a sa) consfințește de fapt existența unui contract social în ceea ce privește sănătatea între cetățeni și stat: din momentul în care cetățenii plătesc contribuții (sau impozite, în funcție de model), ei au dreptul la serviciile medicale garantate, în cantitatea și la nivelul calitativ „contractat”. Orice abatere de la această obligație din partea statului este susceptibilă de a constitui un prejudiciu la adresa pacientului, acesta având dreptul la despăgubire. Pe scurt, dacă statul nu-și onorează obligațiile contractuale trebuie să plătească. Asta este partea bună pentru pacienți.

Partea bună pentru profesioniștii din medicină o constituie faptul că statul fiind cel obligat, el trebuie să fie și cel care plătește. Acest tip de abordare se bazează pe faptul că, în fiecare dintre cazuri, pacientul ar fi putut beneficia de servicii medicale mai bune dacă statul ar fi făcut o mai bună organizare a sistemelor de îngrijire. Altfel spus, autoritatea în domeniu trebuie să aibă și responsabilitatea eșecurilor. Este drept, un anume nivel de control și sancționare a salariaților aflați în culpă gravă și evidentă este necesar.

Am desfășurat o analiză în acest sens în  http://cercetare-sociala.ro/index.php/studii-ghiduri/studii/item/36-studiu-privind-sistemul-de-despagubire-a-pacientilor-prejudiciati-aplicabil-in-romania-o-analiza-critica-a-proiectului-de-lege-privind-raspunderea-civila-a-personalului-medical-si-a-furnizorilor. Invităm pe cei interesați să parcurgă materialul!

Pentru cititorii care preferă abordările sintetice, prezintăm în continuare câteva din concluziile studiului.

Alegerea unuia sau altuia din cele două mari sisteme, respectiv sistemul malpraxis și sistemul despăgubirilor pentru prejudicii, nu ține de preferințele unuia sau ale altuia din factorii de decizie, ci de coerența cu orientarea juridică și socială a societății, precum și de respectarea condițiilor ce derivă din calitatea României de stat membru al Uniunii Europene. În acest sens, consider că orientarea societății românești către un sistem social democrat sau către unul liberal stabilește a priori modelul  de malpraxis/despăgubiri dezirabil. Am în vedere faptul că sistemul malpraxis-ului este unul coerent cu modelul liberal, presupunând libertatea cetățenilor vătămați de a-și obține drepturile prin intermediul instanței îndreptându-se împotriva personalului medical și putând să obțină sumele cerute, indiferent de valoarea acestora, iar sistemul despăgubiri pacienților pentru prejudicii presupune adoptarea unei viziuni sociale, care combină plafonarea nivelului despăgubirilor cu un grad mult mai ridicat de accesibilitate la acordarea despăgubirilor și cu asumarea unei responsabilități sporite din partea statului.

Am indicat în cuprinsul studiului două argumente politico-juridice fundamentale pentru alegerea sistemului despăgubirilor pentru prejudicii: faptul că România este un stat social, indicând în acest sens prevederile Constituției, și condițiile derivate din statutul României de membru al Uniunii Europene, trimițând în acest sens la prevederile Directivei nr. 24/2011.

Consider, de asemenea, că sistemul sanitar este, la rândul lui, caracterizat de-o orientare socială, constituind astfel un context favorabil mai curând unui „sistem social de despăgubire” decât pentru unul liberal. Amploarea sectorului public în domeniul serviciilor medicale, faptul că personalul medical are statutul de angajat, dimensiunea extrem de redusă a sectorului privat atât în ceea ce privește furnizarea serviciilor medicale cât și în privința finanțării sistemului, plafonarea salariilor personalului medical la nivelul personalului bugetar, nivelul foarte scăzut al salarizării, relațiile de muncă și profesionale din cadrul unităților sanitare etc., constituie toate argumente în favoarea introducerii sistemului de despăgubiri în caz de prejudicii.

Reforma sistemului sanitar în acest domeniu ar trebui să fie în fapt subordonată obiectivului general, creșterea calității serviciilor medicale respectiv creșterea gradului de satisfacției al pacienților. După cum am încercat să arăt în alte studii, creșterea calității serviciilor medicale este puternic dependentă de creșterea calității vieții profesionale. Evident, în condițiile în care noul sistem va avea un impact negativ asupra salariaților, cel puțin prin intermediul costurilor asigurărilor de malpraxis, care survin pe fondul unui nivel foarte scăzut al salariilor, nu putem vorbi de un impact pozitiv asupra calității serviciilor medicale.

Din punctul de vedere al pacienților o altă mare problemă a proiectului propus de Ministerul Sănătății o constituie faptul că are ca standard neglijența, complicată suplimentar cu inadecvarea și incompetența. Un pacient care a fost prejudiciat va trebui să demonstreze că medicul care l-a tratat a dat dovadă de un comportament profesional neglijent pentru a beneficia de despăgubire. Altfel spus, dacă medicul demonstrează că nu a fost neglijent, prejudiciul pacientului va fi considerat eveniment medical nefericit.

Într-o analiză comparativă, pot fi observate câteva din consecințele fiecăruia dintre cele două sisteme:

  • Sistemul despăgubirii pacienților pentru prejudicii presupune garantarea de către stat/furnizori a unor standarde minime de tratament pentru cetățeni și despăgubirea acestora în cazul nerespectării acestora standarde. Evident, angajamentele legale în acest context tind să fie mult mai precaute în ceea ce privește serviciile garantate (pachetul de servicii).
  • Sistemul malpraxis presupune că garantarea unui nivel calitativ este făcută de personalul medical, aceștia fiind nevoiți să asume și costurile despăgubirilor în cazul nerespectării standardelor. În acest context, sistemul alunecă de la respectarea standardelor de tratament la respectarea deontologiei profesionale. Ceea ce înseamnă că pacientul nu mai are garanția unor standarde de tratament, ci a unora de comportament profesional. În această variantă riscurile contextuale (lipsă de resurse, deficit de personal etc.) sunt de fapt preluate de către pacienți, personalul medical fiind ținut doar la respectarea deontologiei profesionale în contextul dat, adică în limitele posibilului definite de situație. În condițiile în care corpul medical își definește singur normele de comportament profesional, este de așteptat ca acestea să cunoască un recul pentru a crea mai multe posibilități de apărare. Problema este însă mult mai complicată dacă avem în vedere contextul creat de Directiva nr. 24/2011 care scurtcircuitează „zidul național de apărare” impunând aplicarea unor principii europene în domeniu.

Având în vedere preferința mea pentru sistemul despăgubirii pacienților în caz de prejudiciu indic în continuare avantajele acestuia și dezavantajele sistemului malpraxis:

Sistemul litigios/de malpraxis, bazat pe identificarea neglijenței și pe libertatea acțiunii în instanță a celui prejudiciat, are câteva dezavantaje majore, care-l fac impropriu pentru aplicarea lui în România:

  • Presupune costuri foarte mari, greu de suportat de „plătitorul final” – cetățeanul.
  • Determină apariția medicinii defensive, ale cărei costuri financiare amplifică efectul negativ asupra sistemului.
  • Prin intermediul neglijenței, ca principiu de funcționare, sistemul malpraxis tinde să opereze în dauna salariaților. Având în vedere faptul că costurile despăgubirilor și funcționării sistemului sunt suportate în cea mai mare parte de societățile de asigurări, acestea vor urmări deplasarea riscurilor în seama salariaților, în special prin nivelul primelor practicate. Pentru ca salariații să poată suporta astfel de costuri este necesară o creștere proporțională a salariilor, aceasta antrenând la rândul ei creșterea costurilor de funcționare a sistemului.
  • Fiind centrat pe neglijență, demonstrarea absenței neglijenței va conduce la tendința salariaților de a respinge pretențiile pacientului care se consideră prejudiciat, deși demonstrarea absenței neglijenței nu este același lucru cu dovedirea absenței prejudiciului.
  • Acest model are un impact negativ semnificativ asupra relației dintre personalul medical și pacient. Suplimentar, el determină o reacție de apărare, manifestată prin reticență în declararea cazurilor, tendința de-a ascunde dovezile etc., îngreunând feedback-ul pozitiv asupra îmbunătățirii funcționării sistemului.
  • Designul acestui sistem conduce la „forțarea” demonstrării neglijenței în sofismului: nu există prejudiciu fără neglijență. Or, medicina înseamnă de multe ori rezultate sub nivelul așteptat, mai ales când așteptările nu sunt realiste.
  • Determină inegalitate în ceea ce privește despăgubirile acordate celor prejudiciați, datorită inegalității în ceea ce privește resursele financiare ale cetățenilor (în condițiile în care solicitarea despăgubirilor în instanță atrage costuri semnificative).
  • Ansamblul inegalităților îl fac indezirabil pentru un stat social, așa cum este România.

Sistemul despăgubirilor administrative este mult mai adecvat realităților românești, având următoarele avantaje:

  • Are capacitatea de a realiza o distribuție mai echitabilă a despăgubirilor, mult mai apropiată de ponderea celor prejudiciați.
  • Costurile de funcționare sunt mult mai mici decât în cazul sistemului litigios.
  • Impactul negativ asupra serviciilor medicale și asupra capacității sistemului public (în special) de a le furniza este mult mai redus;
  • Poate să absoarbă „culpa sistemului”, contracarând în mod eficient tendința de a arunca vina pe salariați (riscul inerent neglijenței).
  • Așezarea cât mai aproape de modelul No-fault, adică eliminarea neglijenței ca aspect central în stabilirea despăgubirilor, micșorează durata de rezolvare a cazurilor. Conform studiilor comparative, este vorba de o trecere de la media de 4-5 ani pentru rezolvarea în instanță a unui caz la media de 8 luni în cazul sistemului administrativ.

Acestea sunt cele mai importante argumente în favoarea sistemului despăgubirii pacienților în caz de prejudicii, ca alternativă la sistemul malpraxis.

(Sursă informații http://viorel-rotila.ro/?p=2584 )

 

Proiectul de modificare a „legii malpraxisului” elaborat de Ministerul Sănătății Vizualizează aici

 

Observații și propuneri la proiectul de lege al Ministerului Sănătății Vizualizează aici

 

Studiu privind sistemul de despăgubire a pacienților prejudiciați aplicabil în România. O analiză critică a proiectului de lege privind răspunderea civilă a personalului medical și a furnizorilor Vizualizează aici

 

Proiectul de modificare a „legii malpraxisului” al senatorului Valeriu Todirașcu Vizualizează aici

?Condițiile la locul de muncă și impactul acestora asupra calității serviciilor medicalev
O scurtă abordare a problemei: Vizualizează aici
?Riscurile la adresa sănătății și securității în muncă pentru medici
Unul din punctele de început pentru o discuție pe această temă îl constituie studiul Riscurile la adresa sănătății și securității în muncă pentru lucrătorii din Sănătate publicat de Comisia Uniunii Europene Vizualizează aici
?Stilul de muncă sănătos și eficiența profesională
?Abordări strategice pentru apărarea intereselor medicilor
Câteva dintre abordările strategice ce vizează creșterea calității vieții profesionale, pe care le prezentăm mai jos, constituie punctul de pornire pentru identificarea celor mai bune direcții de analiză.
O abordare strategică a reprezentării intereselor medicilor: Vizualizează aici
Propuneri la Strategia pentru Sănătate 2014-2020: Vizualizează aici
Analiza unei serii de oportunități și riscuri generate de faptul că România este membră a Uniunii Europene poate fi găsită în Studiul privind impactul Directivei 24/2011 asupra sistemului sanitar din România: Vizualizează aici
?Alegeți 7 teme pe care le considerați foarte importante pentru destinul profesiei de medic din cele propuse pentru a fi dezbătute în cadrul conferinței! Ne-am propus ca pregătirea conferinței să aibă o importantă dimensiune interactivă, fiecare medic din România putând participa la selectarea temelor de dezbatere pe care le consideră importante pentru destinul acestei profesii.

Un comentariu

  1. Elena spune:

    Tematică: Riscurile la adresa sănătății și securității în muncă pentru medici

    Sanatatea in munca este importanta din punct de vedere fizic si psihic.Stresul la locul de munca este daunator ,demobilizant,inhibant.Cu toate acestea el continua sa existe fie pentru ca ambitiile sefilor sunt prea mari si posibilitatile materiale si umane mai mici,fie personal insuficient care trebuie sa tina locul celor care nu sunt angajati,fie pur si simplu pentru ca unii sefi se considera de cealalta parte a baricadei.Stresul mai apare si la gindul ca ai unele drepturi care nu sunt respectate,nu sunt luate in calcul,ca se fac licitatii si se cumpara aparatura si reactivi modeste fata de cerinte,ca lipseste ceva ce stii ca trebuie.Povestea aceea din Contractul colectiv de munca cu imi suspend activitatea daca nu am conditiile de lucru necesare si spitalul este obligat sa mi plateasca cel putin salariul de baza este o simpla poveste,ea nu poate deveni realitate deoarece cu totii avem familii care au nevoie de banii nostri si nu au nevoie de procese .Daca un spital acorda grupa 2 de munca iar altul nu o acorda este bussinessul celui ce a nimerit gresit,nu ne ajuta nimeni si acesta devine un stres si o frustrare.

Lăsați un comentariu sau o sugestie pe temele propuse!

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *

Poți folosi aceste etichete și atribute HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

CONFERINȚA

Calitatea vieții profesionale a medicului și impactul acesteia asupra calității serviciilor medicale


Aceasta conferința este parte a strategiei de acțiune pentru creșterea calității serviciilor medicale prin creșterea calității vieții profesionale a salariaților!
ÎNSCRIE-TE!

Detalii organizatorice

FSSR-2 FSSR-2

 

Federația "Solidaritatea Sanitară" din România

solidaritatea-sanitara.ro | facebook.com/solidaritatea.sanitara

Centrul de Cercetare și Dezvoltare Socială Solidaritatea

cercetare-sociala.ro

 

Sindicatul Solidaritatea Sanitară Cluj
Conferinta se va desfasura în data de 13.XI.2015 în incinta Grand Hotel Napoca.   (adresa: Strada Octavian Goga, 400698) Cluj-Napoca.
Date de contact
Marius Gabriel Predica: 0737028094
Radu Vasile: 0725911204

ÎNSCRIE-TE ACUM!

Participanți

Lista persoanelor participante care au dorit să își afișeze numele public și au fost confirmate de către organizatori

  • 67%
    Locuri ocupate

Prof. univ. dr.

CONSTANTIN CIUCE

Prof. univ. dr.

AUREL MIRONIUC

Prof. univ. dr.

CORNEL IANCU

Conf. univ. dr.

AUREL BIZO

Medic primar

FLORIN CHIRCULESCU

Medic specialist

DARABAN MARIA

Medic primar

TODORAN MARIAN

Medic primar

TODORAN ALINA

Medic specialist

BABICI REMUS

Medic specialist

TRIPON LILIANA

Medic primar

IOVU NICOLAE

Medic primar

TANASE VIOLETA

Medic primar

MARGINEAN LUCIAN

Medic primar

SZIGYARTO ERNO

Medic primar

MARTIN IOAN

Medic primar

HALMAGEANU PETRU

Asist. univ. dr.

SAMOILA OVIDIU

Lector univ. dr.

ZDRENGHEA VLAD

Lector univ. dr.

CRISAN CATALINA

Medic primar

SALCA SORIN

Medic primar

DELNE LIVIA

Director DSP

DUMA DORINA

Medic

SAVLOVSCHI EVELINA

Medic primar

TARANU GEORGEL

Medic primar, Cardiolog

BUCATANSCHI MIHAI

Medic primar

ANDRONESCU GABRIELA

Medic primar

BÎȘCĂ MARINELA

Medic primar

BÎȘCĂ LIVIU DANIEL

Medic specialist

MOYȘ GELU

Medic rezident

CRAUS PETRU FLORIN