Imunitatea profesională înseamnă limitarea răspunderii profesionale la condițiile create de „noua normalitate”

Prin imunitatea profesională în față acuzațiilor de malpraxis Federația „Solidaritatea Sanitară” înțelege adecvarea răspunderii profesionale a specialiștilor din sănătate la nivelul realității combaterii acestei pandemii. Imunitatea nu înseamnă absența oricărei răspunderi, ci limitarea răspunderii profesionale la posibilitățile concrete de diagnostic, tratament și îngrijire și la puținele grade de libertate profesională rămase încă în vigoare.

Profesioniștii din sănătate nu pot fi considerați responsabili pentru consecințele unor decizii care nu le aparțin. Cei care decid politicile de sănătate publică în această perioadă trebuie să preia toate responsabilitățile aferente consecințelor acestor decizii.

Interdicția demisiei[1] constituie de facto introducerea muncii forțate. Profesioniștii din sănătate sunt în situația de muncă forțată, executând în multe cazuri dispoziții cărora nu le pot opune dreptul la libera exercitare a profesiei. Lipsirea de această componentă esențială a libertății profesionale este însoțită de limitarea responsabilităților corespunzătoare.

Societății nu-i este de folos să ne prefacem că profesioniștii din sănătate își desfășoară activitatea în condiții normale, că realitatea este altfel decât o resimt aceștia și pacienții. Discursurile care utilizează drepturile pacienților ca argument împotriva limitării responsabilității profesioniștilor din sănătate ajung de fapt să facă inaplicabile aceste drepturi deoarece ratează indicarea adevăraților responsabili. Într-o măsură considerabilă dreptul pacienților la accesul liber la serviciile medicale a fost deja suspendat, împotriva voinței medicilor. După cum vom vedea în continuare, utilizarea criteriilor etice de alocare a resurselor le este favorabilă pacienților.

O serie de unități sanitare care anterior erau spitale județene sau municipale (aveau diferite secții cu medici  și alte categorii de personal specializat în domeniile respective) au fost deja transformate în spitale COVID-19. Dacă ne raportăm la tendința actuală de evoluție a pandemiei putem estima că numărul acestor spitale va fi în creștere. În cadrul acestor unități sanitare medicii și restul personalului medical sunt nevoiți să trateze pacienți COVID-19. Aceste spitale au fost transformate în spitale de boli infecțioase, tot personalul, indiferent de specializarea fiecăruia dintre lucrători, fiind nevoit să se ocupe de tratamentul pacienților care au COVID-19 ca principală afecțiune. Cu alte cuvinte, medicii din aceste spitale sunt nevoiți să trateze pacienți care nu țin de specializarea lor, să stabilească diagnostice, medicație și proceduri terapeutice pentru care nu au pregătire de specialitate. Acești medici, alături de restul specialiștilor, ajung să poarte răspunderea consecințelor acțiunilor/inacțiunilor profesionale fără a fi acoperiți de asigurarea de malpraxis sau de prevederi legale. Imunitatea profesională vizează introducerea unor prevederi legale pentru protecția lor sau suspendarea prevederilor legale specifice malpraxisului medical[2].

O complicație suplimentară în exercitarea profesiei o constituie insuficiența resurselor, ea având o vizibilitate sporită pe zona resurselor privind suportul vital. Cea mai importantă și mai dificilă este alegerea de tipul: care pacient să beneficieze de suport vital și care să nu beneficieze. Practica cea mai des întâlnită este aplicarea regulii „primul venit, primul servit” în materie de alocare a resurselor de suport vital. Ea este cunoscută în practică sub forma „Nu mai sunt locuri la ATI!”. Această abordare este problematică din punct de vedere moral (și, în consecință, din punctul de vedere al responsabilității profesionale). În literatura de specialitate (etică aplicată) situația este cunoscută drept „dilema tramvaiului”.[3]

Resursele (umane și materiale) de suport vital limitate conduc la următoarea situație: în spitalele COVID-19 medicii din alte specialități (decât cea de boli infecțioase) ajung în situația de a trata pacienții ATI. Aceasta este o consecință inevitabilă a ecuației resurse limitate + număr mare de pacienți, indiferent dacă se aplică criteriile etice de selecție sau regula „primul venit, primul servit”.

În sprijinul intervenției privind limitarea răspunderii profesionale (imunitatea profesioniștilor din sănătate) trebuie reținute și următoarele aspecte[4]:

• Cunoștințele în privința răspândirii și efectelor SARS-CoV-2 sunt limitate, situația fiind identică în cazul bolii COVID-19. Aceste cunoștințe se schimbă continuu în lumina noilor dovezi, în unele cazuri cunoscând modificări radicale[5]. În același timp însă, pacienții trebuie tratați, atât pacienții COVID-19 cât și restul pacienților. Răspunderea personalului trebuie să fie limitată la posibilitățile reale din fiecare moment al acestei evoluții.
• Posibilitățile de a trata pacienții COVID-19 sunt limitate. În termenii medicinei bazate pe dovezi putem spune că nu există tratamente cu eficacitate dovedită. Răspunderea profesională trebuie să fie limitată și ea la recomandările oficiale valabile la data aplicării tratamentului.
• Schimbarea specialității medicilor. Obligarea medicilor din alte specialități de a trata pacienți COVID-19 este deja o realitate în unele spitale, amploarea acestui fenomen fiind în creștere. Problema este amplificată de faptul că majoritatea pacienților COVID-19 au comorbidități, acestea ajungând și ele să fie tratate de medicii care nu sunt specializați în domeniu[6]. Activitatea profesională a unui medic care tratează pacienți din altă specialitate medicală nu este acoperită de asigurare de malpraxis. Deși acești medici efectuează un serviciu public extrem de important în contextul pandemiei COVID-19, ei ajung în mod ilogic să suporte riscurile unor gesturi profesionale pe care nu au ales să le facă.
• Lipsa resurselor necesare pentru tratarea tuturor pacienților la nivelul adecvat. Răspunderea trebuie să fie reajustată corespunzător.
• Posibilitățile de diagnostic, tratament și îngrijire pentru alte patologii decât cele COVID-19 au fost reduse în mod semnificativ în urma politicilor publice implementate ca măsură de luptă împotriva pandemiei. Răspunderea personalului trebuie reajustată în mod corespunzător.
• Utilizarea echipamentului individual de protecție specific SARS-CoV-2 îngreunează intervențiile privind diagnosticul, tratamentul și îngrijirea pacienților, în fiecare dintre cazurile în care purtarea lor devine obligatorie.
• Riscul ca profesioniștii din sănătate să fie puși în situația  de a decide cui să aloce sistemele de suport vital, în condițiile în care acestea sunt insuficiente, este din ce în ce mai mare. În fața unei astfel de situații specialiștii din sănătate sunt lipsiți de protecția juridică necesară.
• Situația profesioniștilor care ajung să lucreze și, simultan, să aibă calitatea de pacienți. Astfel de situații au fost deja întâlnite în unele spitale, actuala evoluție a pandemiei în României crescând semnificativ probabilitatea creșterii cazurilor de acest tip.

 Există un argument fundamental ce ține de interesul pacienților: absența imunității profesionale în astfel de cazuri riscă să activeze mecanismele de acțiune specifice medicinei defensive. În lipsa intervențiilor  legale privind introducerea imunității profesionale/limitarea răspunderii profesionale la posibilitățile concrete specifice contextului creat de pandemia COVID-19 vor avea de suferit atât profesioniștii din sănătate cât și pacienții.

Imaginați-vă următorul exemplu: un medic chirurg (sau ortoped, oftalmolog etc.), obligat să lucreze (nu poate să demisioneze) și aflat la dispoziția angajatorului, este desemnat să trateze pacienți COVID-19, majoritatea având, suplimentar, și diferite comorbidități. Dacă credeți că asigurarea lui de malpraxis îi acoperă gesturile profesionale aflați că vă înșelați! (Exemplul este aplicabil într-o măsură considerabilă tuturor profesiilor care au obligația de a încheia o asigurare de malpraxis.)

Asigurările de malpraxis îi protejează pe medici doar în privința gesturilor profesionale specifice propriei specializări, această realitate fiind evidențiată și de diferențele existente între specialități în privința costului asigurării[7].

În forma actuală asigurările de malpraxis nu acoperă gesturile profesioniștilor din sănătate într-un număr din ce în ce mai mare de situații. Practicarea medicinei într-o altă specialitate decât cea deținută, limitarea accesului altor categorii de pacienți decât cei COVID-19 la serviciile medicale, deciziile privind alocarea prioritară a suportului vital, considerarea SARS-CoV-2 ca fiind infecție nosocomială, erorile de diagnostic în privința identificării pacienților infectați SARS-CoV-2 sunt doar câteva exemple de acest tip.

Suntem obligați să anticipăm că la final lumea va cădea pradă distorsiunii retrospective: va uita ce s-a întâmplat pe tot acest traseu, respectiv care au fost evoluțiile de interval, cu nivelul lor de cunoaștere, cu posibilitățile de diagnostic și terapeutice specifice fiecărei perioade, tinzând să judece acțiunile profesioniștilor din sănătate având ca referință fie nivelul maxim posibil în fiecare perioadă, fie nivelul maxim posibil la finalul pandemiei.

Este ca și cum am dori să aplicăm pe timp de război regulile utilizabile pe timp de pace. În tot mai multe spitale situația este mai aproape de modelul medicinei din timp de război decât cea practicată în condiții normale.

Societatea este obligată să recunoască că profesioniștii din sănătate sunt mobilizați în războiul împotriva pandemiei COVID-19, adaptând prevederile legale privitoare la drepturi și obligații la această situație.

[1] Parlamentul și Guvernul nu au avut curajul să interzică „pe față” demisia profesioniștilor din sănătate, ci au făcut-o „pe ocolite”, interzicând gestul obligatoriu prealabil demisiei: preavizul. Această prevedere este conținută în mod expres de art. 30 din legea 55/2020 („legea stării de alertă”): „Prin derogare de la prevederile art. 81 alin. (4) din Legea nr. 53/2003, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, în cazul personalului încadrat în unităţi sanitare, de asistenţă socială, de asistenţă medico-socială şi în instituţiile din domeniul apărării, ordinii publice şi securităţii naţionale, termenele de preaviz nu încep să curgă, iar, dacă au început să curgă, se suspendă pe întreaga durată a stării de alertă.”

[2] În multe cazuri ne-a fost invocat faptul că dispoziția angajatorului disculpă medicul. Existența unei dispoziții scrise a angajatorului, respectiv a unei autorități sanitare, nu credem că oferă suficientă protecție unei profesii cu caracter liberal.

[3] Aplicarea regulii „primul venit, primul servit” „ar putea fi” greșită. Un cadru adecvat de analiză ni-l oferă varianta înlocuirii ei cu procedura grilelor de selecție bazate pe punctaje de risc. Punctajele vizează toate variabilele esențiale pentru evaluarea șansei de supraviețuire (comorbidități, starea generală, vârstă etc.) și în funcție de ele se stabilește cine beneficiază de suport vital. Așa cum ne arată dilema tramvaiului, problema acestei abordări este că, spre deosebire de regula „Nu mai sunt locuri la ATI!” (care este tratată ca o abținere de la decizie, generând senzația absenței responsabilității), ea presupune acțiunea de a decupla un pacient de la suportul vital și a aloca aceste resurse altui pacient, cu șanse mai mari de supraviețuire.

[4] Argumentația este în curs de completare și actualizare.

[5] Un bun exemplu îl constituie situația recomandărilor privind purtarea măștilor, aceasta trecând de la contraindicație la obligație în decurs de doar câteva luni. Spre exemplu, o analiză pe această temă poate fi găsită aici: https://unherd.com/2020/10/how-the-experts-messed-up-on-covid/

[6] În situațiile de aglomerare maximă examenele inter-clinice ajung să fie făcute prin „telemedicină”. Schimbarea tabloului clinic de la un moment la altul generează imposibilitatea efectuării lor, decizia ajungând în totalitate în sarcina medicului curant (de altă specialitate).

[7] Nu dezbatem aici faptul că aceste asigurări au mai curând un interes de afaceri pentru unele societăți de asigurări decât acela de a-i proteja  pe profesioniștii din sănătate.

Notă: Textul a fost actualizat în data de 01.XI.2020, ora 10:45.