Medicina de război necesită un cadru juridic adecvat de desfășurare a activității profesioniștilor din sănătate

Considerând că prezentare onestă a realității este un drept al cetățenilor, exprimăm noi public ceea ce Guvernul nu poate sau nu vrea să vă spună: în absența unor măsuri drastice de limitare a răspândirii SARS-CoV-2 vom rămâne fără paturi de spital (de specialitate) disponibile și vor muri cetățeni care ar fi avut șansa să fie salvați. Într-o oarecare măsură (limitată, deocamdată) deja suntem în acest punct.

I. Prin „paturi de spital disponibile” trebuie să înțelegem acele resurse materiale și umane capabile să trateze pacienții COVID-19 și specializate în astfel de intervenții. Contează în special două specializări esențiale pentru aceste intervenții în spitale: bolile infecțioase și ATI-ul. Dacă ne raportăm în mod strict la această definiție atunci avem deja multe zone în care nu mai există disponibile astfel de „paturi”. În situația în care nu mai sunt paturi (de specialitate) disponibile se ridică o problemă esențială: care este procedura de alocare a resurselor existente?

Pentru a înțelege corect natura uneia dintre problemele esențiale cu care se confruntă specialiștii din sănătate ar trebui să utilizăm două definiții ad hoc[1]:

• Pacienții cu SARS-CoV-2 (pacienții care nu au COVID-19 ca afecțiune principală) – sunt pacienții care au o altă boală de bază dar ajung să fie infectați și cu virusul SARS-CoV-2, fără a face o formă gravă a bolii COVID-19. Spitalele publice tratează această categorie de pacienții.
• Pacienții COVID-19 (care au COVID-19 ca afecțiune principală) – sunt pacienții care au tabloul simptomatologic specific bolii COVID-19. În cazul majorității acestor pacienți se adaugă efectele altor afecțiunii, dat fiind corelația extrem de strânsă dintre comorbidități și formele grave și foarte grave ale bolii.

Guvernul a propus și aplicat ca soluție de rezolvare a problemei o măsură cu consecințe semnificative atât asupra calității serviciilor medicale cât și a calității vieții profesionale ale specialiștilor din sănătate[2]: transformarea unor secții sau spitale întregi în COVID-19 (care tratează pacienți COVID-19). În consecință, în cazul unităților sanitare transformate integral în spitale COVID-19, medici de alte specialități (chirurgie, ginecologie etc.) și personal din alte secții decât cele specializate au ajuns să trateze pacienți (având ca boală de bază/simptomatologie principală) COVID-19. Acești lucrători fac acest lucru fie din sentimentul datoriei fie din obligație (juridic sunt în situația de muncă forțată), exercitându-și activitatea profesională într-o altă specialitate decât cea deținută, fără a fi protejați legal. Aceasta este una din cauzele esențiale a solicitării de acordare a imunității profesionale[3].

Din punctul de vedere al resurselor disponibile chiar și această măsură are eficiență limitată, neputând acoperi nevoile de îngrijiri necesare pentru orice scenariu de evoluție a pandemiei. Distanța mare dintre spitale, logistica deficitară și o serie de alte probleme conduc uneori la situația în care paturile ATI anunțate de oficialități ca fiind libere sunt de fapt disponibile doar pe hârtie. Analiza numărului de pacienți COVID-19 care au decedat în alte secții decât cele de ATI ne-ar putea oferi un indiciu asupra amplorii acestei probleme[4].

În acest context, considerăm că Guvernul ar trebui să admită/indice public situația reală, respectiv să recunoască:

(1) Nevoia unor criterii clare de selecție a pacienților în condițiile resurselor specializate limitate.

Într-o formă simplificată prin resurse trebuie să înțelegem, în funcție de situație:

– paturi de spital (în sens generic);

– paturi specialitate de spital (boli infecțioase);

– paturi pentru suport vital (ATI).

Soluția de facto practicată la ora actuală, respectiv aplicarea regulii „primul venit, primul servit”, nu constituie un criteriu etic de selecție/prioritate. La fel de lipsită de etică este absența unor criterii clare de prioritate a accesului la resursele medicale, asumate public de societate, această situație aruncând medicii în zona asumării unor decizii pentru care nu acoperire juridică. Problema este că evoluția realității nu ține cont de existența sau absența cadrului juridic adecvat, medicii fiind obligați să ia decizii. Dacă statul nu asumă oficial criterii publice de prioritate (așa cum ar trebui), atunci medicii trebuie să beneficieze de imunitate în astfel de situații (și de un set de criterii etice de prioritate elaborat prin acordul comunității profesionale/organismului profesional). Motivul este simplu: în condițiile medicinei de război (o definiție adecvată a acestei situații) orice decizie privind accesul/refuzul accesului la resursele de tratament și îngrijire are consecințe grave. Până acum constatăm că instituțiile statului preferă să nu vadă/recunoască această problemă.

(2) Suntem în situația medicinei de război, fiind necesară aplicarea unor reguli specifice. Din moment ce statul a apelat la/obligat medici (și alte categorii de lucrători) să trateze pacienți din alte specializări decât cele pe care le dețin am ieșit din cadrul normal al practicii medicale în fiecare din aceste situații. În discuție este în special mutarea în zona specialităților boli infecțioase și ATI („pre-ATI”-ul pare să fie conceptul care acoperă această obligație), dar se adaugă și multitudinea afecțiunilor adiacente pe care sunt nevoiți să le trateze acești medici. Gesturile profesionale efectuate în astfel de condiții trebuie să beneficieze de protecția legală necesară, imunitatea profesională fiind soluția juridică deja consacrată[5]. Pentru zona de responsabilitate civilă ar exista o alternativă la imunitatea profesională, respectiv obligarea asiguratorilor și a unităților sanitare să preia întreaga răspundere civilă, aceasta necesitând însă tot o consacrare legală.

De asemenea, trebuie evidențiate în mod clar alte limitări ale eficienței intervențiilor terapeutice, cum ar fi:

• Impactul pandemiei COVID-19 asupra populației din România este unul foarte mare în termenii mortalității. Alături de eficiența sistemului de sănătate contează nivelul general de morbiditate a populației, care este peste media Uniunii Europene (indicatorul speranței de viață fiind unul relevant). De asemenea, măsurile specifice de luptă împotriva pandemiei includ și forme implicite sau explicite de limitare a accesului la serviciile medicale, accentuând nivelul general al morbidității. De aproape 8 luni suntem într-o situație de limitare a accesului la servicii medicale a altor categorii de pacienți decât cei SARS-CoV-2, întârziindu-le vindecarea. Dacă ajung să fie infectați SARS-CoV-2 acești pacienți au probabilitate mult mai mare de a face forme grave și foarte grave ale bolii COVID-19.
• Eficiența limitată în mod obiectiv a tratamentelor amplifică problema. Deoarece nu există un tratament specific împotriva SARS-CoV-2, cu eficiență dovedită, intervențiile terapeutice au la rândul lor o eficiență extrem de redusă, generând totodată durate foarte mari de ocupare a paturilor de spitale. Cazurile grave au o rată a mortalității foarte mare. Dată fiind și durata mare de spitale a acestor pacienți, viteza de imobilizare a resurselor disponibile este și ea foarte mare.
• Indicarea clară a problemei (riscul de a nu putea acorda îngrijiri eficiente de sănătate tuturor pacienților) și amplorii ei (proporțional cu viteza de răspândire a infecției) ar putea constitui o soluție eficientă de conștientizare a cetățenilor privind utilitatea și necesitatea măsurilor de limitare a răspândirii virusului. Cvasi-iluzia eficienței Guvernului de a aloca resursele necesare pentru toți este parte a problemei. Cetățenii au dreptul să fie informați privind faptul că sistemul sanitar este periculos de aproape de limitele sale maxime, existând deja cazuri în care acestea au fost depășite.

II. Măsurile drastice vizează două categorii de intervenții:

1. Intervențiile în funcționarea societății menite să reducă transmiterea SARS-CoV-2;
2. Creșterea rapidă a capacității de tratament a spitalelor.

Fiecare dintre cele două direcții de intervenție își are propriile ei limite.

(1) Măsurile privind reducerea transmiterii SARS-CoV-2 sunt în responsabilitatea specialiștilor în epidemiologie, chemați să combine în mod eficient utilizarea brumei de cunoștințe științifice certe existente și interesul pentru menținerea unui nivel de funcționare a economiei.

(2) Creșterea rapidă a capacității de tratament a spitalelor nu poate fi făcută în mod semnificativ într-o perioadă scurtă de timp deoarece există un set relevant de impedimente:

• Creșterea rapidă a numărului de paturi și a dotărilor nu se transpune automat în tot atâtea disponibilități de primire a pacienților. Motivul este unul simplu: resursa esențială a oricărui sistem de sănătate o constituie specialiștii. Din cauza duratei mare de formare a specialiștilor, rata de multiplicare a lor este mult mai mică decât capacitatea de multiplicare a altor resurse.
• La începutul pandemiei am indicat faptul că modele anticipative ale Guvernului aveau o eroare fundamentală: considerau că resursa umană fie va rămâne la același nivel fie va crește[6]. Cu alte cuvinte, Guvernul a operat sistematic cu o prezumție greșită, ratând diferitele variabile care determină scăderea resursei umane sau împiedică multiplicare în timp util a acesteia. În acest sens, sunt relevante cel puțin următoarele aspecte:
  • Resursa umană specializată în tratamentul pacienților de boli infecțioase, ATI și UPU/CPU este într-o accelerată stare de epuizare.
  • Răspândirea infecției SARS-CoV-2 în rândul personalului din spitale, dublată de efectele măsurilor epidemiologice (izolarea) conduce la o continuă indisponibilizare a personalului disponibil. Acest fenomen generează diferite sincope în zona acestei resurse esențiale. Guvernul nu utilizează nici un model capabil să anticipeze, să prevină și să compenseze astfel de efecte. (Ne străduim noi să facem acest lucru aici https://covid.solidaritatea-sanitara.ro/ , cu puținele resurse pe care le avem și, mai ales, în condițiile unor piedici fundamentale din partea Guvernului în privința accesului la informațiile relevante)
• În cele aproape 8 luni de la începutul pandemiei COVID-19 Guvernul a ratat intervenția privind formarea rapidă a specialiștilor de rezervă (în special boli infecțioase și ATI). Nu a existat nici un program național de formare rapidă a unei a doua specializări în aceste domenii și de stimulare a medicilor pentru a face acest lucru. În cazul asistentelor medicale situația este identică, deși acest lucru ar fi fost mai ușor de făcut. Solicitările/sugestiile înaintate de Federația „Solidaritatea Sanitară” pe această temă nu au produs efectele așteptate în rândul guvernanților.
• Capacitatea de mobilizare voluntară a salariaților (singura eficientă) este la un nivel redus (și distribuită neuniform la nivel național) din cauza nivelului redus de protecție și a absenței unui program coerent de stimulare. În majoritatea cazurilor lipsesc stimulentele materiale (acolo unde ele există au fost introduse apelând la înțelegerea managerilor) și în toate cazurile este evidentă absența altor forme de recunoaștere, inclusiv de tip simbolic.
• Capacitățile de intervenție ale sistemului public de sănătate au fost subdimensionate în mod cronic în ultimele decenii. Eforturile s-au concentrat mai curând pe diferite forme de privatizare a serviciilor medicale capabile să aducă profit sau de utilizare a banilor publici din acest domeniu în interes privat. Specialitățile boli infecțioase și ATI nefiind profitabile, nu au beneficiat de atenția guvernaților.
• Resursele umane disponibile sunt repartizate în mod neuniform, cea mai evidentă fiind concentrarea specialiștilor în centrele universitare

În concluzie în foarte multe cazuri vom ajunge în situația în care există „paturile necesare” (incluzând aparatura), dar vor lipsi specialiștii necesari. Toate aceste situații evidențiază limitele posibilității creșterii capacităților de tratare a pacienților.

Remedierea unora dintre problemele indicate și un balans adecvat între cele două măsuri drastice ar putea scădea amploarea impactului negativ. Deocamdată însă Guvernul nu pare să intenționeze așezarea (conștientizeze necesitatea așezării) pe o astfel de traiectorie.

Absența criteriilor de prioritate privind accesul la servicii medicale încalcă un drept fundamental al pacienților și dăunează activității profesioniștilor din sănătate. Lipsa criteriilor de prioritate înseamnă un deficit de raționalitate a sistemului și absența transparenței. În multe cazuri suntem deja în situația medicinei de război, construcția cadrului juridic adecvat acestui context pentru desfășurarea activității profesioniștilor din sănătate fiind atât în interesul lor cât și al cetățenilor.

                     Rotilă Viorel

[1] Este evident că definiția are ca unic scop necesitatea unei clarificări a situației, neputând fi utilizată în alte scopuri.  Toți pacienții COVID-19 sunt în același timp și pacienți cu SARS-CoV-2.

[2] Impactul negativ al acestor măsuri intervine cel puțin în privința riscurilor aferente exercitării profesiei (malpraxis), riscurilor profesionale (aferente condițiilor de muncă), stresului profesional (determinat de necesitatea de a desfășura activitatea profesională într-o altă specialitate decât cea deținută), satisfacția privind reușita profesională.

[3] Denumirea consacrată la nivel mondial pentru măsurile de protecție a celor chemați/obligați să facă un fel de medicină de război în contextul pandemiei COVID-19.

[4] Din nefericire INSP-ul nu mai publică din luna mai informațiile privind locul în care au decedat pacienții, privând astfel cetățenii de informarea corectă și completă și împiedicând propunerile de politici publice adecvate.

[5] O prezentare a contextului și argumentelor pentru necesitatea imunității profesionale poate fi găsită aici: https://solidaritatea-sanitara.ro/imunitatea-profesionala-inseamna-limitarea-raspunderii-profesionale-la-conditiile-create-de-noua-normalitate/

[6] https://covid.solidaritatea-sanitara.ro/studii/modelul-pe-care-se-bazeaza-guvernul-este-gresit-evolutia-resurselor-din-sanatate-nu-este-liniara/